[별지 제 2호 서식]
장기요양기관 폐쇄회로 텔레비전(CCTV) 미설치(미운영) 동의서
○ CCTV 미설치(미운영)에 대해 충분히 설명을 듣고 서명합니다. ○ 귀하의 서명은 귀하가 장기요양기관의 CCTV 미설치(미운영)에 관한 내용을 이해했음을 의미합니다. ○ 장기요양기관의 CCTV 미설치(미운영)에 대한 귀하의 동의 여부를 해당 항목에 √로 표시하시고, 확인란에 서명을 부탁드립니다.
수급자명	생년월일	동의/반대 표시	날짜	보호자 성명 (관계)	서명
					수급자	보호자
		□ 동의합니다. □ 반대합니다.
○ 장기요양기관 명(기관기호): ○ 동의 기간: 20 . . . ~ 20 . . . 까지 ○ 보호자 연락처: 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하