▣ 주야간보호

지표번호	지표명	지 표 내 용	점수	평 가 척 도
우수	양호	보통	미흡	해당없음
1	운영규정	기관운영에 필요한 운영규정을 갖추고, 그에 따라 기관을 운영합니다.	1	□	□	□	□
①	운영규정을 직원이 열람 가능한 장소에 비치하고 내용이 충실함
	- 운영규정 11개 항목	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
(1)	이용정원 및 모집 방법 등에 관한 사항 • 이용정원, 온·오프라인을 통한 기관 및 급여종류 홍보	□	□	이용정원	○
온·오프라인을 통한 기관 및 급여종류 홍보	○
(2)	이용계약에 관한 사항 • 계약기간, 계약목적, 월 이용료 및 그 밖의 비용 부담액, 신원인수인의 권리 및 의무, 계약의 해제	□	□	계약기간	○
계약목적	○
월 이용료 및 그 밖의 비용 부담액	○
신원인수인의 권리 및 의무	○
계약의 해제	○
(3)	이용료 등 비용에 대한 변경 방법 및 절차 등에 관한 사항	□	□
(4)	서비스의 내용과 그 비용의 부담에 관한 사항	□	□
(5)	서비스 제공자의 배상책임, 면책 범위에 관한 사항	□	□
(6)	운영규정의 개정방법 및 절차 등에 관한 사항	□	□
(7)	인력관리 규정에 관한 사항 • 채용, 복무, 승진, 상벌 등	□	□	채용	○
복무	○
승진	○
상벌	○
(8)	보수에 관한 사항 • 임금, 퇴직금, 상여금 등	□	□	임금	○
퇴직금	○
상여금	○
(9)	직원의 복리후생에 관한 사항 • 복지(포상, 휴가 등)	□	□	포상	○
휴가	○
(10)	안전과 보건에 관한 사항 • 근골격계 질환 및 감염 예방, 건강검진	□	□	근골격계 질환 및 감염 예방	○
건강검진	○
(11)	고충처리 절차에 관한 사항	□	□
②	운영규정에 따라 기관을 운영함	□	□
	- 11개 항목 모두 확인
판단근거 및 추가의견
2	운영계획및평가	연도별 사업계획에 따라 기관을 운영하고 평가 후 차기연도 계획에 반영합니다.	1	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	연도별 사업계획이 수립되어 있음 • 필수사항: 세부사업명, 사업목표, 사업내용, 사업대상, 추진일정	□	□	세부사업명	○
사업목표	○
사업내용	○
사업대상	○
추진일정	○
②	사업계획에 따른 예산이 수립되어 있음	□	□
③	사업계획에 따라 기관을 운영함	□	□
④	사업결과에 대해 평가를 실시하고, 그 결과를 차기연도 사업계획에 반영함	□	□
		판단근거 및 추가의견
3	지역사회자원활용	지역사회자원 활용을 통해 수급자에게 다양한 서비스가 이루어 지도록 노력합니다.	1	□	□	□	□
기관에 자원봉사자가 정기적으로 활동함 • 필수사항: 소속명, 일자, 활동시간, 활동내용, 봉사자(서명)	Y	N
①	자원봉사자가 주 1회 이상 정기적으로 활동함	□	□
②	자원봉사자가 2주 1회 이상 정기적으로 활동함	□	□
③	자원봉사자가 월 1회 이상 정기적으로 활동함	□	□
판단근거 및 추가의견
4	인력기준	인력기준을 준수합니다.	1	□			□
	Y	N
	인력기준을 준수함	□	□
판단근거 및 추가의견
5	인력추가배치	인력을 법적기준보다 추가 배치하여 운영합니다.	1	□	□	□	□
	점수 비율
	인력을 법적기준보다 추가 배치하여 운영함	[ ]%
	지표적용기간동안 월별 인력추가배치 가산점수의 합산	×100	( )
	지표적용기간동안 월별 가산점수 인정범위 최대점수의 합산	( )
판단근거 및 추가의견
6	경력직	기관에 2년 이상 근무한 직원의 비율이 높습니다.	3	□	□	□	□
	경력 비율
①	2년 이상 운영기관	[ ]%
	분모 중 연속 24개월 이상 근무한 직원 수	×100	( )
	지표적용기간동안 근무한 직원 수	( )
해당없음	2년 이상 운영기관이 아님		□
②	2년 미만 운영기관(2021.2월부터 적용시작)		[ ]%
	분모 중 연속 12개월 이상 근무한 직원 수	×100	( )
	지표적용기간동안 근무한 직원 수	( )
해당없음	2년 미만 운영기관이 아님	□
판단근거 및 추가의견
7	건강검진	직원은 정기적으로 건강검진을 실시합니다.	2	□	□	□	□
	Y	N
직원 1	①	직원은 결핵검진을 포함한 건강검진을 매년 실시함	□	□
②	신규직원은 급여개시일까지 결핵검진을 포함한 건강검진 결과를 제출함	□	□
직원 2	①	직원은 결핵검진을 포함한 건강검진을 매년 실시함	□	□
②	신규직원은 급여개시일까지 결핵검진을 포함한 건강검진 결과를 제출함	□	□
		직원 3	①	직원은 결핵검진을 포함한 건강검진을 매년 실시함	□	□
②	신규직원은 급여개시일까지 결핵검진을 포함한 건강검진 결과를 제출함	□	□
직원 4	①	직원은 결핵검진을 포함한 건강검진을 매년 실시함	□	□
②	신규직원은 급여개시일까지 결핵검진을 포함한 건강검진 결과를 제출함	□	□
판단근거 및 추가의견
8	보수	직원은 기관과 근로계약을 체결하고 이에 따른 보수(임금)를 지급 받습니다.	2	□	□	□	□
	Y	N
①	기관과 근로계약을 체결함 • 근로계약서 필수사항: 보수(임금), 소정근로시간, 휴일, 연차 유급휴가	□	□	면담
②	근로계약서에 명시된 보수(임금)를 지급받음	□	□	면담
③	보수(임금)명세서를 매월 정기적으로 제공받음	□	□	면담
판단근거 및 추가의견
9	5 대 보험 및 퇴직금	5대 보험에 가입하고 퇴직금을 지급합니다.	2	□		□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	기관이 5대 보험에 가입되어 있으며 보험료를 완납함 • 건강보험, 노인장기요양보험, 국민연금, 고용보험, 산업재해보상보험	□	□	건강보험	○
노인장기요양보험	○
국민연금	○
고용보험	○
산업재해보상보험	○
②	퇴직급여제도를 운영함 • 퇴직급여제도 운영: 퇴직급여 지급여부 확인	□	□
		판단근거 및 추가의견
10	직원복지향상	직원의 복지향상을 위해 노력합니다.	2	□	□	□	□
	Y	N
①	복지(포상 등)에 관한 규정에 따라 분기별 1회 이상 제공함	□	□
②	복지(포상 등)에 관한 규정에 따라 반기별 1회 이상 제공함	□	□
③	평가결과 가산금을 지급받은 기관은 일부를 직원 처우개선을 위해 사용함	□	□
판단근거 및 추가의견
11	직원권익보호	직원의 권익을 보호하기 위해 노력합니다.	3	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	직원의 의견 및 고충을 처리하기 위한 고충처리 절차를 마련하여 운영함 • 필수사항: 고충처리지침, 고충처리대장, 고충처리함	□	□	고충처리지침	○
고충처리대장	○
고충처리함	○
②	직원의 인권침해 대응지침을 마련하고 모든 직원에 대해 연 1회 이상 교육을 실시함 • 필수사항: 교육일시, 강사명, 교육내용, 교육방법, 참석자명(서명)	□	□	교육일시	○
강사명	○
교육내용	○
교육방법	○
참석자명(서명)	○
③	직원은 고충처리절차를 알고 있으며, 그에 따른 적절한 조치를 받음	□	□	면담
④	직원은 인권침해 대응지침에 대해 교육을 받고 그 내용을 숙지함	□	□	면담
판단근거 및 추가의견
12	개인정보보호	개인정보를 보호하기 위해 노력합니다.	1	□		□	□
	Y	N
①	개인정보 관련 자료 보관함에 잠금장치가 되어 있음	□	□
②	개인정보 관련 자료를 적정하게 보관함	□	□
판단근거 및 추가의견
13	위생적급여제공	위생적으로 급여를 제공합니다.	2	□		□	□
	Y	N
①	직원으로부터 위생적인 급여를 제공받음	□	□	면담
②	급여제공자임을 알 수 있는 복장(유니폼 등)을 위생적으로 착용함	□	□	관찰
판단근거 및 추가의견
14	식품위생관리	식품, 식당, 조리실 등을 위생적으로 관리합니다.	1	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	식품 유통기한을 준수함	□	□
②	식당, 조리실, 식품 보관실, 냉장(동)고를 청결하게 관리함	□	□
③	주방 및 주방집기류 소독을 주 1회 이상 실시함 • 필수사항: 일자, 점검내용, 소독방법, 점검자명	□	□	일자	○
점검내용	○
소독방법	○
점검자명	○
④	조리실 근무 직원의 복장 및 위생상태가 청결함 • 확인사항: 위생모 착용, 복장 청결상태 등	□	□	위생모 착용	○
복장 청결상태 등	○
판단근거 및 추가의견
15	감염관리 활동	수급자와 직원의 안전을 위해 감염관리 활동을 실시합니다.	2	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	외부로 통하는 주출입구에 손소독제가 비치되어 있음 • 필수사항: 주출입구 손소독제 또는 출입구에 있는 세면대로 대체하는 경우 손세정제 비치 여부	□	□
②	간호에 필요한 비품을 소독하고 청결하게 관리함 • 필수사항: 일자, 비품명, 소독방법, 소독자명	□	□	일자	○
비품명	○
소독방법	○
소독자명	○
③	감염 위험이 있는 폐기물을 분리함	□	□
④	분기별 1회 이상 실내·외 전문소독을 실시함 • 전문업체소독 확인사항: 계약서, 소독증명서, 지출내역	□	□	계약서	○
소독증명서	○
지출내역	○
⑤	수급자 생활환경의 일상소독을 매일 실시함 • 확인사항: 실시주기, 소독부위, 소독제	□	□	면담
판단근거 및 추가의견
16	감염병관리	감염병 유행 및 발생 시 적절한 조치를 합니다.	2	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	위생적으로 급여를 제공함	□	□	관찰
②	감염병 유행 및 발생 시 대응체계를 수립하여 운영함 • 필수사항: 감염병에 의한 국가 위기상황 발생 시 대응체계와 기관 내 감염병 환자 발생‧확산 시 대응체계	□	□	감염병에 의한 국가 위기상황 발생 시 대응체계	○
기관 내 감염병 환자 발생‧확산 시 대응체계	○
③	감염병 유행 및 발생 시 대응체계에 따라 적절한 조치를 함	□	□	면담
판단근거 및 추가의견
17	시설기준	시설기준을 준수합니다.	1	□			□
	Y	N
	시설기준을 준수함	□	□
판단근거 및 추가의견
18	안전하고쾌적한환경조성	수급자가 안전하고 쾌적한 생활을 할 수 있도록 실내환경을 조성합니다.	1	□	□	□	□
	Y	N
①	모든 외부출입구(자동열림장치), 계단출입구(자동열림장치), 주방에 잠금장치가 되어 있음	□	□
②	기관 내부의 채광 및 조명이 적정함	□	□
③	기관 내부에 냄새가 나지 않으며, 창문개폐가 가능하고 환기장치가 작동함	□	□
④	기관 내부의 온도 및 습도가 적정함	□	□
⑤	안전한 실내환경 조성을 위한 위험요인을 제거함 • 위험요인 제거: 전기콘센트(사용하지 않는 경우 플러그형 마개가 꽂혀 있어야 함), 부탄(프로판)가스, 세제, 칼, 가위 등	□	□
판단근거 및 추가의견
19	낙상예방환경조성	수급자의 낙상을 방지하기 위하여 실내환경을 조성합니다.	2	□	□	□	□
	Y	N
①	기관 내부에 안전손잡이를 설치함 • 복도(양쪽벽면), 목욕실, 프로그램실, 세면대와 변기 주위, 싱크대 등	□	□
②	낙상 위험이 높은 공간에 미끄럼방지 처리함 • 목욕실, 화장실	□	□
③	수급자가 주로 이용하는 공간의 문턱을 제거함 • 생활실, 프로그램실, 식당, 화장실, 목욕실	□	□
④	수급자의 이동이 편리하도록 휠체어 이동공간을 확보함 • 복도, 생활실, 프로그램실, 식당, 화장실, 목욕실	□	□
판단근거 및 추가의견
20	위험도 평가	수급자의 낙상 및 욕창 위험도, 인지기능 상태를 정기적으로 평가합니다.	4	□	□	□	□
타당한 평가도구를 사용하여 수급자 상태를 파악함 • 필수사항: 수급자명, 평가일자, 작성자명	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
수급자1	①	낙상위험도평가를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
②	욕창위험도평가를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
③	인지기능검사를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
수급자2	①	낙상위험도평가를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
②	욕창위험도평가를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
③	인지기능검사를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
수급자3	①	낙상위험도평가를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
②	욕창위험도평가를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
③	인지기능검사를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
수급자4	①	낙상위험도평가를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
②	욕창위험도평가를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
③	인지기능검사를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
판단근거 및 추가의견
21	응급체계	응급상황에 대처할 수 있는 체계를 갖추고 있습니다.	2	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	생활실, 화장실, 목욕실에 응급상황 알림장치가 각각 1개 이상 설치되어 있으며 정상적으로 작동함	□	□
②	응급상황 매뉴얼 및 비상연락망이 있음	□	□
③	응급상황이 발생한 경우 적절하게 대응함 • 필수사항: 수급자명, 발생일자, 조치내용, 작성자명	□	□	수급자명	○
발생일자	○
조치내용	○
작성자명	○
④	직원은 응급상황 대응방법을 숙지함 • 응급상황: 질식, 경련, 화상, 낙상, 심정지 등	□	□	면담
판단근거 및 추가의견
22	소방시설	소방시설을 갖추고 정기적으로 점검하고 있습니다.	2	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	소화설비 및 경보설비를 갖추고 있으며 매월 점검함 • 필수설비: 소화기, (간이)스프링클러, 자동화재탐지설비, 자동화재속보설비 • 필수사항: 일자, 점검내용, 점검자명	□	□	필수설비
소화기	○
(간이)스프링클러	○
자동화재탐지설비	○
자동화재속보설비	○
필수사항
일자	○
점검내용	○
점검자명	○
②	반기별 1회 이상 소화 및 경보설비 사용방법에 대해 직원 교육함 • 필수사항: 일자, 시간, 장소, 참가자명, 내용	□	□	일자	○
시간	○
장소	○
참가자명	○
내용	○
③	소화설비(소화기, 소화전)의 작동 방법을 숙지함	□	□	시연
④	비상구 및 유도등이 설치되어 있고, 재난상황 발생에 대비한 피난안내도가 부착되어 있음	□	□
판단근거 및 추가의견
23	재난상황대응훈련	재난상황 대응훈련을 정기적으로 실시합니다.	2	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	재난상황에 대응하는 매뉴얼이 있음	□	□
②	직원 및 수급자를 포함한 재난대피훈련을 반기별 1회 이상 실시함 • 필수사항: 일자, 시간, 장소, 참가자명, 내용, 사진	□	□	일자	○
시간	○
장소	○
참가자명	○
내용	○
사진	○
		③	재난상황 대응방법을 직원이 숙지하고 있음 • 확인사항: 재난상황 대응방법 및 담당역할, 소화설비 및 경보설비 위치, 비상구 위치 등 대피경로	□	□	면담
판단근거 및 추가의견
24	수급자존중서비스	수급자를 존중하여 급여를 제공합니다.	2	□	□	□	□
	Y	N
①	수급자는 급여를 이용하는 모든 과정에서 직원으로부터 존중받음	□	□	면담
②	수급자의 존엄성을 배려하여 급여를 제공함	□	□	관찰
판단근거 및 추가의견
25	수급자상담관리	정기적으로 상담을 실시하고 수급자 상태를 관리합니다.	2	□		□	□
	Y	N
①	모든 수급자(보호자)와 상담을 분기별 1회 이상 실시함 • 필수사항: 상담일자, 수급자명, 상담직원, 상담대상자, 상담내용	□	□	상담일자	○
수급자명	○
상담직원	○
상담대상자	○
상담내용	○
②	수급자(보호자)의 상담결과를 연 1회 이상 급여에 반영하여 제공함	□	□
판단근거 및 추가의견
26	급여제공역량관리	수급자에게 보다 나은 서비스를 제공하도록 직원의 역량관리를 위해 노력합니다.	4	□	□	□	□
①	급여제공지침 10개 항목을 마련하여 직원이 열람 가능한 장소에 비치하고 내용이 충실함
	- 급여제공지침 10개 항목	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
(1)	종사자 윤리지침 • 수급자에 대한 윤리, 전문직으로서의 윤리	□	□	수급자에 대한 윤리	○
전문직으로서의 윤리	○
(2)	성폭력 예방 및 대응지침 • 성폭력 유형, 예방, 대응방법	□	□	성폭력 유형	○
예방	○
대응방법	○
(3)	응급상황 대응지침 • 응급상황 종류, 응급상황발생시 대응방법	□	□	응급상황 종류	○
응급상황발생시 대응방법	○
(4)	감염예방 및 관리지침 • 감염종류, 감염예방 및 관리, 소독 종류 및 실시 방법	□	□	감염종류	○
감염예방 및 관리	○
소독 종류 및 실시 방법	○
(5)	치매예방 및 관리지침 • 치매종류, 치매증상, 치매예방, 관리 및 치료	□	□	치매종류	○
치매증상	○
치매예방	○
관리 및 치료	○
(6)	욕창예방 및 관리지침 • 욕창발생요인, 욕창예방방법, 관리 및 치료	□	□	욕창발생요인	○
욕창예방방법	○
관리 및 치료	○
(7)	낙상예방 및 관리지침 • 낙상요인, 낙상예방방법, 낙상발생시 응급조치	□	□	낙상요인	○
낙상예방방법	○
낙상발생시 응급조치	○
(8)	노인인권보호지침 • 노인권리보호, 노인 학대 유형, 노인 학대 예방 및 대응방법	□	□	노인권리보호	○
노인 학대 유형	○
노인 학대 예방 및 대응방법	○
(9)	근골격계 질환 예방 지침	□	□
(10)	개인정보보호지침 • 수집 및 이용목적, 수집 항목, 보유 및 이용기간	□	□	수집 및 이용목적	○
수집 항목	○
보유 및 이용기간	○
②	신규직원은 급여개시 전까지 신규교육과 인계인수를 받고 그 내용을 숙지함 • 신규교육 내용: 노인인권보호지침, 응급상황 대처법, 비상연락망 • 인계인수 내용: 수급자 건강상태, 가정 및 생활환경, 특이사항 등	□	□	면담
③	모든 직원이 연 1회 이상 운영규정과 급여제공지침에 대해 교육을 받고, 그 내용을 숙지함	□	□	면담
판단근거 및 추가의견
27	가족과의소통	수급자 가족과 소통하기 위해 노력합니다	1	□		□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	보호자 회의를 온라인 또는 오프라인으로 반기별 1회 이상 실시함 • 필수사항: 일시, 장소, 회의방법, 회의내용, 회의결과, 참석자명(서명)	□	□	일시	○
장소	○
회의방법	○
회의내용	○
회의결과	○
참석자명(서명)	○
②	월간 프로그램 계획표, 식단표, 기관의 소식을 월 1회 이상 온라인 또는 오프라인으로 제공함	□	□
판단근거 및 추가의견
28	수급자알권리보장	수급자에게 급여이용에 대한 정보를 제공하여 급여선택권 보장을 위해 노력합니다.	3	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	급여이용에 필요한 정보를 기관 내부에 게시함 • 운영규정의 개요, 직원 근무체계(인력현황표), 제공하는 장기요양급여의 종류, 비급여 대상 및 항목별 비용, 프로그램표, 근무현황표, 노인학대 신고기관, 화재/영업‧전문인배상책임보험 증서 사본, 최종 장기요양기관 평가결과	□	□	운영규정의 개요	○
직원 근무체계(인력현황표)	○
제공하는 장기요양급여의 종류	○
비급여 대상 및 항목별 비용	○
프로그램표	○
근무현황표	○
노인학대 신고기관	○
화재/영업‧전문인배상 책임보험 증서 사본	○
최종 장기요양기관 평가결과	○
②	노인장기요양보험 홈페이지에 장기요양기관의 정보를 게시함	□	□
③	기관의 정보가 변경된 경우 지체 없이 수정함	□	□
판단근거 및 추가의견
29	계약체결 및 통보	개인별장기요양이용계획서를 반영하여 급여계약을 체결하고 급여계약통보서를 적기 통보합니다.	3	□	□		□
	Y	N
①	급여계약 체결할 때 개인별장기요양이용계획서를 반영함	□	□
②	급여계약통보서를 전월 말일까지 통보함	□	□
		판단근거 및 추가의견
30	욕구사정	수급자의 욕구사정을 정기적으로 실시합니다.	4	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
수급자1	①	욕구사정을 연 1회 이상 실시함 • 필수사항: 수급자명, 일자, 작성자명, 총평	□	□	수급자명	○
일자	○
작성자명	○
총평	○
②	욕구사정 8개 항목이 모두 확인됨	□	□
수급자2	①	욕구사정을 연 1회 이상 실시함 • 필수사항: 수급자명, 일자, 작성자명, 총평	□	□	수급자명	○
일자	○
작성자명	○
총평	○
②	욕구사정 8개 항목이 모두 확인됨	□	□
수급자3	①	욕구사정을 연 1회 이상 실시함 • 필수사항: 수급자명, 일자, 작성자명, 총평	□	□	수급자명	○
일자	○
작성자명	○
총평	○
②	욕구사정 8개 항목이 모두 확인됨	□	□
수급자4	①	욕구사정을 연 1회 이상 실시함 • 필수사항: 수급자명, 일자, 작성자명, 총평	□	□	수급자명	○
일자	○
작성자명	○
총평	○
②	욕구사정 8개 항목이 모두 확인됨	□	□
판단근거 및 추가의견
31	급여제공계획	수급자별 급여제공계획을 세우고 수급자(보호자)에게 동의를 받습니다.	4	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
수급자1	①	수급자별 급여제공계획을 연 1회 이상 수립함 • 필수사항: 급여종류, 수급자명, 작성일자, 작성자명, 장기요양 세부목표, 장기요양 필요내용, 세부제공내용, 횟수, 시간, 종합의견	□	□	급여종류	○
수급자명	○
작성일자	○
작성자명	○
장기요양 세부목표	○
장기요양 필요내용	○
세부제공내용	○
횟수	○
시간	○
종합의견	○
②	개인별장기요양이용계획서, 욕구사정, 낙상평가, 욕창평가, 인지기능 검사를 급여제공계획에 반영함	□	□
③	급여제공계획에 대해 수급자 또는 보호자에게 설명하고 확인서명을 받고 공단에 통보함	□	□
수급자2	①	수급자별 급여제공계획을 연 1회 이상 수립함 • 필수사항: 급여종류, 수급자명, 작성일자, 작성자명, 장기요양 세부목표, 장기요양 필요내용, 세부제공내용, 횟수, 시간, 종합의견	□	□	급여종류	○
수급자명	○
작성일자	○
작성자명	○
장기요양 세부목표	○
장기요양 필요내용	○
세부제공내용	○
횟수	○
시간	○
종합의견	○
②	개인별장기요양이용계획서, 욕구사정, 낙상평가, 욕창평가, 인지기능 검사를 급여제공계획에 반영함	□	□
③	급여제공계획에 대해 수급자 또는 보호자에게 설명하고 확인서명을 받고 공단에 통보함	□	□
		수급자3	①	수급자별 급여제공계획을 연 1회 이상 수립함 • 필수사항: 급여종류, 수급자명, 작성일자, 작성자명, 장기요양 세부목표, 장기요양 필요내용, 세부제공내용, 횟수, 시간, 종합의견	□	□	급여종류	○
수급자명	○
작성일자	○
작성자명	○
장기요양 세부목표	○
장기요양 필요내용	○
세부제공내용	○
횟수	○
시간	○
종합의견	○
②	개인별장기요양이용계획서, 욕구사정, 낙상평가, 욕창평가, 인지기능 검사를 급여제공계획에 반영함	□	□
③	급여제공계획에 대해 수급자 또는 보호자에게 설명하고 확인서명을 받고 공단에 통보함	□	□
수급자4	①	수급자별 급여제공계획을 연 1회 이상 수립함 • 필수사항: 급여종류, 수급자명, 작성일자, 작성자명, 장기요양 세부목표, 장기요양 필요내용, 세부제공내용, 횟수, 시간, 종합의견	□	□	급여종류	○
		수급자명	○
작성일자	○
작성자명	○
장기요양 세부목표	○
장기요양 필요내용	○
세부제공내용	○
횟수	○
시간	○
종합의견	○
②	개인별장기요양이용계획서, 욕구사정, 낙상평가, 욕창평가, 인지기능 검사를 급여제공계획에 반영함	□	□
③	급여제공계획에 대해 수급자 또는 보호자에게 설명하고 확인서명을 받고 공단에 통보함	□	□
판단근거 및 추가의견
32	급여제공적절성	수급자별 급여제공계획에 따라 급여를 제공하고 변경된 경우 그 사유를 기록합니다.	3	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
수급자1	①	급여제공계획에 따라 급여를 제공하고 기록함 • 필수사항: 일자, 급여내용, 급여제공시간, 급여제공자 서명	□	□	일자	○
급여내용	○
급여제공시간	○
급여제공자 서명	○
②	급여제공계획이 변경된 경우 그 사유를 기록하고, 변경된 급여제공계획에 따라 급여를 제공함	□	□
수급자2	①	급여제공계획에 따라 급여를 제공하고 기록함 • 필수사항: 일자, 급여내용, 급여제공시간, 급여제공자 서명	□	□	일자	○
급여내용	○
급여제공시간	○
급여제공자 서명	○
②	급여제공계획이 변경된 경우 그 사유를 기록하고, 변경된 급여제공계획에 따라 급여를 제공함	□	□
수급자3	①	급여제공계획에 따라 급여를 제공하고 기록함 • 필수사항: 일자, 급여내용, 급여제공시간, 급여제공자 서명	□	□	일자	○
급여내용	○
급여제공시간	○
급여제공자 서명	○
②	급여제공계획이 변경된 경우 그 사유를 기록하고, 변경된 급여제공계획에 따라 급여를 제공함	□	□
수급자4	①	급여제공계획에 따라 급여를 제공하고 기록함 • 필수사항: 일자, 급여내용, 급여제공시간, 급여제공자 서명	□	□	일자	○
급여내용	○
급여제공시간	○
급여제공자 서명	○
②	급여제공계획이 변경된 경우 그 사유를 기록하고, 변경된 급여제공계획에 따라 급여를 제공함	□	□
판단근거 및 추가의견
33	욕구반영	수급자의 개별적인 욕구를 반영하여 급여를 제공합니다.	3	□	□		□
	Y	N
①	개별적인 욕구를 반영한 급여를 제공받음	□	□	면담
②	급여제공직원이 급여내용을 설명하고 급여를 제공함	□	□	면담
판단근거 및 추가의견
34	급식영양관리	균형 있는 식단을 작성하여 적정한 상태로 제공합니다.	1	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	영양사가 작성한 1식 3찬 이상의 식단표를 게시하고, 식단표에 따라 보온상태로 음식을 제공함	□	□
②	수급자의 씹는 기능 및 소화기능 등을 고려하여 적절한 식사를 제공하고, 음식 섭취에 현저한 변화를 보이거나 문제가 있는 수급자에게 적절한 조치를 취함 • 확인사항: 기능 상태별 식사제공, 매일 음식섭취량 파악, 적절한 조치	□	□	기능 상태별 식사제공	○
매일 음식섭취량 파악	○
적절한 조치	○
③	수급자의 기능상태에 따라 적절한 식사를 제공함	□	□	관찰
④	수급자의 기능상태에 따라 상시 식수를 마실 수 있도록 지원함	□	□	면담, 현장
판단근거 및 추가의견
35	투약및약품관리	의약품을 안전하게 관리하고 정확하게 투약합니다.	1	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	약품보관함에 잠금장치가 되어 있음	□	□
②	일반 의약품의 유효기한 및 보관상태를 분기별 1회 이상 점검함 • 필수사항: 점검일자, 의약품명, 효능, 유효기간, 점검자명	□	□	점검일자	○
의약품명	○
효능	○
유효기간	○
점검자명	○
③	수급자별 적정한 투약을 제공함			면담
판단근거 및 추가의견
36	구강관리도움	수급자는 식사 후 구강관리의 도움을 받습니다.	1	□		□	□
	Y	N
①	식사 후에 양치질 도움을 받음	□	□	면담
②	수급자의 구강상태를 확인함	□	□	관찰, 면담
판단근거 및 추가의견
37	수급자안전관리	수급자의 안전을 위해 노력합니다.	2	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	모든 수급자(보호자)에게 6가지(욕창예방, 낙상예방, 탈수예방, 배변도움, 관절구축예방, 치매예방)자료 및 노인인권보호지침에 대해 연 1회 이상 설명함	□	□
②	직원으로부터 안전하게 급여를 제공받음	□	□	면담
③	급여제공시 신체 부위에 입힌 상처가 없음	□	□	관찰, 면담
판단근거 및 추가의견
38	프로그램	정기적으로 프로그램을 제공합니다.	3	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	모든 프로그램(신체기능, 인지기능, 사회적응 프로그램)에 대한 계획을 수립함 • 필수사항: 프로그램명, 목표, 대상자, 내용, 일정, 횟수, 진행자명	□	□	프로그램명	○
목표	○
대상자	○
내용	○
일정	○
횟수	○
진행자명	○
②	신체기능 프로그램 계획에 따라 주 3회 이상 실시함 • 필수사항: 일자, 시간, 장소, 진행자명, 참석자명, 내용	□	□	일자	○
시간	○
장소	○
진행자명	○
참석자명	○
내용	○
③	인지기능 프로그램 계획에 따라 주 3회 이상 실시함 • 필수사항: 일자, 시간, 장소, 진행자명, 참석자명, 내용	□	□	일자	○
시간	○
장소	○
진행자명	○
참석자명	○
내용	○
④	사회적응 프로그램 계획에 따라 분기별 1회 이상 실시함 • 필수사항: 일자, 시간, 장소, 진행자명, 참석자명, 내용	□	□	일자	○
시간	○
장소	○
진행자명	○
참석자명	○
내용	○
⑤	모든 프로그램에 대하여 수급자(보호자) 의견을 반기별 1회 이상 수렴하고 그 내용을 차후 프로그램에 연 1회 이상 반영함	□	□
판단근거 및 추가의견
39	의료기관연계	응급 및 의료적인 조치가 필요한 경우 의료기관에 연계합니다.	1	□		□	□
	Y	N
①	연계의료기관이나 협약의료기관이 있음	□	□
②	의료기관에서 진료 받은 내용을 기록함	□	□
판단근거 및 추가의견
40	연계기록지제공	수급자의 전원‧퇴소 시 연계기록지를 제공합니다.	1	□		□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	전원이나 퇴소할 때 수급자(보호자)와 급여제공 종료 상담을 실시 하고 연계기록지를 작성함 • 필수사항: 성명, 등급, 심신기능상태, 제공한 급여, 작성일자, 퇴소 후 이용계획(또는 수급자 희망급여)	□	□	성명	○
등급	○
심신기능상태	○
제공한 급여	○
작성일자	○
퇴소 후 이용계획(또는 수급자 희망급여	○
②	수급자(보호자)에게 연계기록지를 제공함 • 연계기록지 제공대장: 수급자명, 제공일자, 제공방법, 수령자	□	□	수급자명	○
제공일자	○
제공방법	○
수령자	○
판단근거 및 추가의견
41	이동서비스수칙	이동서비스 수칙을 마련하여 수급자(보호자)에게 알립니다.	1	□	□	□	□
	Y	N
①	이동서비스 수칙이 있음 • 필수사항: 운전자 자격요건, 동승자의 역할, 차량안전수칙, 사고 시 조치사항, 차량운행표	□	□	운전자 자격요건	○
동승자의 역할	○
차량안전수칙	○
사고 시 조치사항	○
차량운행표	○
②	이동서비스 수칙을 수급자(보호자)에게 제공함	□	□
③	자동차종합보험 증서의 가입기간이 유효함	□	□
④	차량관리를 실시함	□	□
판단근거 및 추가의견
42	이동서비스	편리하고 안전한 이동서비스를 제공합니다.	1	□		□	□
	Y	N
①	운전자 외 기관의 직원이 동승함	□	□	면담
②	이동서비스 시간을 준수함	□	□	면담
		판단근거 및 추가의견
43	사례관리	사례관리 회의를 정기적으로 실시합니다.	3	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	사례관리 회의를 분기별 1회 이상 실시함 • 필수사항: 일자, 수급자명, 선정사유, 회의내용, 회의결과, 참석자명	□	□	일자	○
수급자명	○
선정사유	○
회의내용	○
회의결과	○
참석자명	○
②	사례관리 회의를 반기별 1회 이상 실시함 • 필수사항: 일자, 수급자명, 선정사유, 회의내용, 회의결과, 참석자명	□	□	일자	○
수급자명	○
선정사유	○
회의내용	○
회의결과	○
참석자명	○
③	회의결과를 30일 이내 급여 등에 반영함	□	□
판단근거 및 추가의견
44	급여제공결과평가	수급자별 급여제공계획에 따른 급여제공 결과를 정기적으로 평가하여 기록합니다.	4	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	급여제공직원은 주 1회 이상 수급자 상태변화를 충실하게 기록함	□	□
②	장기요양급여제공기록지를 월 1회 이상 수급자(보호자)에게 제공함	□	□
③	개별 급여제공계획에 따른 급여제공결과를 연 1회 이상 정기적으로 평가함 • 필수사항: 일자, 총평 또는 종합소견, 작성자명	□	□	일자	○
총평 또는 종합소견	○
작성자명	○
④	급여제공 결과평가를 반영하여 개별 급여제공계획을 30일 이내에 재작성함	□	□
		판단근거 및 추가의견
45	노인인권보호	노인인권보호를 위해 노력합니다.	5	□	□	□	□
	Y	N
①	모든 직원에게 노인인권 및 학대예방교육을 연 1회 이상 실시함 • 필수사항: 교육일시, 강사명, 교육내용, 교육방법, 참석자명(서명)	□	□	교육일시	○
강사명	○
교육내용	○
교육방법	○
참석자명(서명)	○
②	직원은 노인인권 및 학대예방교육의 내용을 숙지하고 있음	□	□	면담
③	노인인권보호지침 내용에 대해 설명을 들음	□	□	면담
판단근거 및 추가의견
46	등급현황	기관의 급여를 제공받은 수급자의 등급이 유지·호전되었습니다.	1	□	□	□	□	□
	유지‧ 호전율
	기관에서 급여제공 후 수급자 등급이 유지·호전됨	[ ]%
	분모 중 가장 최근 갱신 등급판정결과와 직전 등급판정 결과를 비교하여 등급이 유지‧호전된 수급자 수	×100	( )
	6개월 이상 연속하여 급여를 제공받은 후 지표적용기간 내에 갱신 등급판정을 받은 수급자 수	( )
해당없음	6개월 이상 연속하여 급여를 제공받은 후 지표적용기간 내에 갱신 등급판정을 받은 수급자가 없음	□
판단근거 및 추가의견
47	서비스 만족도조사︵유선︶	수급자는 기관의 급여에 대해 만족합니다.	4	□	□	□	□	□
	만족	보통	불만
①	기관이 장기요양제도나 서비스내용에 대해 안내를 잘 합니까?	2	1	0
②	기관이 귀하의 요구사항을 해결하기 위해 노력합니까?	2	1	0
③	직원이 예의를 갖추고 친절하게 서비스를 제공합니까?	2	1	0
④	기관이 정확한 본인부담금액 및 납부방법을 안내합니까?	2	1	0
⑤	기관에서 제공하는 서비스 내용에 대하여 만족하십니까?	2	1	0
공단의 별도 계획에 따라 실시
48	질향상노력	수급자에게 최상의 서비스 제공을 위해 노력합니다.	1
	Y	N	점수
①	수급자의 서비스 만족도 향상을 위해 노력함	□	□	0.3
②	직원의 직무 만족도 향상을 위해 노력함	□	□	0.3
③	적정한 경영실태조사 및 관련 자료를 제출하여 최종 패널로 선정됨	□	□	0.2
④	청구상담봉사자로 위촉되어 활동한 실적이 있음	□	□	0.2
판단근거 및 추가의견

구분	내용
상담내용 (100자이내)
특이사항

상기 장기요양기관 평가조사표에 대한 내용을 상세히 설명을 듣고 기재사항 모두를 확인하였으며, 장기요양기관에서 작성한 평가 자료가 허위로 확인되는 경우 평가결과 등급조정 등 불이익을 받을 수 있음에 대해 안내받았음을 확인합니다.

년    월    일

구 분	성 명
장기요양기관장	(서명)
평가팀장	(서명)
평가팀원	1. (서명)
	2. (서명)

2023년도 장기요양기관 정기평가 조사표 단기보호
기관명					기관기호
지정일					평가일
급여 종류	□ 방문요양 □ 방문목욕 □ 방문간호 □ 주야간보호 □ 단기보호 □ 복지용구사업소
평가자	팀장					팀원
평가대상자료	전체	수급자		종사자		선정		수급자			종사자
		명		명				명			명
주소
전자우편							전화 번호
							팩스
기관관계자	직 위		직 종				성 명
							(서명)

▣ 단기보호

대분류	중분류	소분류	지표번호	지표명	지 표 내 용	점수	평 가 척 도
우수	양호	보통	미흡	해당없음
기관 운영	기관관리	운영 원칙 및 체계	1	운영규정	기관운영에 필요한 운영규정을 갖추고, 그에 따라 기관을 운영합니다.	1	□	□	□	□
①	운영규정을 직원이 열람 가능한 장소에 비치하고 내용이 충실함
	- 운영규정 11개 항목	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
(1)	이용정원 및 모집 방법 등에 관한 사항 • 이용정원, 온·오프라인을 통한 기관 및 급여종류 홍보	□	□	이용정원	○
온·오프라인을 통한 기관 및 급여종류 홍보	○
(2)	이용계약에 관한 사항 • 계약기간, 계약목적, 월 이용료 및 그 밖의 비용 부담액, 신원인수인의 권리 및 의무, 계약의 해제	□	□	계약기간	○
계약목적	○
월 이용료 및 그 밖의 비용 부담액	○
신원인수인의 권리 및 의무	○
계약의 해제	○
(3)	이용료 등 비용에 대한 변경 방법 및 절차 등에 관한 사항	□	□
(4)	서비스의 내용과 그 비용의 부담에 관한 사항	□	□
(5)	서비스 제공자의 배상책임, 면책 범위에 관한 사항	□	□
(6)	운영규정의 개정방법 및 절차 등에 관한 사항	□	□
(7)	인력관리 규정에 관한 사항 • 채용, 복무, 승진, 상벌 등	□	□	채용	○
복무	○
승진	○
상벌	○
(8)	보수에 관한 사항 • 임금, 퇴직금, 상여금 등	□	□	임금	○
퇴직금	○
상여금	○
(9)	직원의 복리후생에 관한 사항 • 복지(포상, 휴가 등)	□	□	포상	○
휴가	○
(10)	안전과 보건에 관한 사항 • 근골격계 질환 및 감염 예방, 건강검진	□	□	근골격계 질환 및 감염 예방	○
건강검진	○
(11)	고충처리 절차에 관한 사항	□	□
②	운영규정에 따라 기관을 운영함	□	□
	- 11개 항목 모두 확인
판단근거 및 추가의견
			2	운영계획 및평가	연도별 사업계획에 따라 기관을 운영하고 평가 후 차기연도 계획에 반영합니다.	1	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	연도별 사업계획이 수립되어 있음 • 필수사항: 세부사업명, 사업목표, 사업내용, 사업대상, 추진일정	□	□	세부사업명	○
사업목표	○
사업내용	○
사업대상	○
추진일정	○
②	사업계획에 따른 예산이 수립되어 있음	□	□
③	사업계획에 따라 기관을 운영함	□	□
					④	사업결과에 대해 평가를 실시하고, 그 결과를 차기연도 사업계획에 반영함	□	□
판단근거 및 추가의견
	인적자원관리	인력운영	3	지역사회자원활용	지역사회자원 활용을 통해 수급자에게 다양한 서비스가 이루어지도록 노력합니다.	1	□	□	□	□
기관에 자원봉사자가 정기적으로 활동함 • 필수사항: 소속명, 일자, 활동시간, 활동내용, 봉사자(서명)	Y	N
①	자원봉사자가 2주 1회 이상 정기적으로 활동함	□	□
②	자원봉사자가 월 1회 이상 정기적으로 활동함	□	□
③	자원봉사자가 2월 1회 이상 정기적으로 활동함	□	□
판단근거 및 추가의견
			4	인력기준	인력기준을 준수합니다.	1	□			□
	Y	N
	인력기준을 준수함	□	□
판단근거 및 추가의견
			5	인력추가배치	인력을 법적기준보다 추가 배치하여 운영합니다.	1	□	□	□	□
	점수 비율
	인력을 법적기준보다 추가 배치하여 운영함	[ ]%
	지표적용기간동안 월별 인력추가배치 가산점수 합산	×100	( )
	지표적용기간동안 월별 가산점수 인정범위 최대점수 합산	( )
판단근거 및 추가의견
			6	경력직	기관에 2년 이상 근무한 직원의 비율이 높습니다.	3	□	□	□	□
	경력 비율
①	2년 이상 운영기관	[ ]%
	분모 중 연속 24개월 이상 근무한 직원 수	×100	( )
	지표적용기간동안 근무한 직원 수	( )
해당없음	2년 이상 운영기관이 아님		□
②	2년 미만 운영기관(2021.2월부터 적용시작)		[ ]%
	분모 중 연속 12개월 이상 근무한 직원 수	×100	( )
	지표적용기간동안 근무한 직원 수	( )
해당없음	2년 미만 운영기관이 아님	□
판단근거 및 추가의견
		직원의 후생복지	7	건강검진	직원은 정기적으로 건강검진을 실시합니다.	2	□	□	□	□
	Y	N
직원 1	①	직원은 결핵검진을 포함한 건강검진을 매년 실시함	□	□
②	신규직원은 급여개시일까지 결핵검진을 포함한 건강검진 결과를 제출함	□	□
직원 2	①	직원은 결핵검진을 포함한 건강검진을 매년 실시함	□	□
②	신규직원은 급여개시일까지 결핵검진을 포함한 건강검진 결과를 제출함	□	□
					직원 3	①	직원은 결핵검진을 포함한 건강검진을 매년 실시함	□	□
②	신규직원은 급여개시일까지 결핵검진을 포함한 건강검진 결과를 제출함	□	□
직원 4	①	직원은 결핵검진을 포함한 건강검진을 매년 실시함	□	□
②	신규직원은 급여개시일까지 결핵검진을 포함한 건강검진 결과를 제출함	□	□
판단근거 및 추가의견
			8	보수	직원은 기관과 근로계약을 체결하고 이에 따른 보수(임금)를 지급 받습니다.	2	□	□	□	□
	Y	N
①	기관과 근로계약을 체결함 • 근로계약서 필수사항: 보수(임금), 소정근로시간, 휴일, 연차 유급휴가	□	□	면담
②	근로계약서에 명시된 보수(임금)를 지급받음	□	□	면담
③	보수(임금)명세서를 매월 정기적으로 제공받음	□	□	면담
판단근거 및 추가의견
			9	5 대 보험 및 퇴직금	5대 보험에 가입하고 퇴직금을 지급합니다.	2	□		□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	기관이 5대 보험에 가입되어 있으며 보험료를 완납함 • 건강보험, 노인장기요양보험, 국민연금, 고용보험, 산업재해보상보험	□	□	건강보험	○
노인장기요양보험	○
국민연금	○
고용보험	○
산업재해보상보험	○
②	퇴직급여제도를 운영함 • 퇴직급여제도 운영: 퇴직급여 지급여부 확인	□	□
					판단근거 및 추가의견
			10	직원복지향상	직원의 복지향상을 위해 노력합니다.	2	□	□	□	□
	Y	N
①	복지(포상 등)에 관한 규정에 따라 분기별 1회 이상 제공함	□	□
②	복지(포상 등)에 관한 규정에 따라 반기별 1회 이상 제공함	□	□
③	평가결과 가산금을 지급받은 기관은 일부를 직원 처우개선을 위해 사용함	□	□
판단근거 및 추가의견
			11	직원권익보호	직원의 권익을 보호하기 위해 노력합니다.	3	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	직원의 의견 및 고충을 처리하기 위한 고충처리 절차를 마련하여 운영함 • 필수사항: 고충처리지침, 고충처리대장, 고충처리함	□	□	고충처리지침	○
고충처리대장	○
고충처리함	○
②	직원의 인권침해 대응지침을 마련하고 모든 직원에 대해 연 1회 이상 교육을 실시함 • 필수사항: 교육일시, 강사명, 교육내용, 교육방법, 참석자명(서명)	□	□	교육일시	○
강사명	○
교육내용	○
교육방법	○
참석자명(서명)	○
③	직원은 고충처리절차를 알고 있으며, 그에 따른 적절한 조치를 받음	□	□	면담
④	직원은 인권침해 대응지침에 대해 교육을 받고 그 내용을 숙지함	□	□	면담
판단근거 및 추가의견
환경및안전	정보관리	개인정보보호	12	개인정보보호	개인정보를 보호하기 위해 노력합니다.	1	□		□	□
	Y	N
①	개인정보 관련 자료 보관함에 잠금장치가 되어 있음	□	□
②	개인정보 관련 자료를 적정하게 보관함	□	□
판단근거 및 추가의견
	위생및감염관리	위생관리	13	위생적급여제공	위생적으로 급여를 제공합니다.	2	□		□	□
	Y	N
①	직원으로부터 위생적인 급여를 제공받음	□	□	면담
②	급여제공자임을 알 수 있는 복장(유니폼 등)을 위생적으로 착용함	□	□	관찰
판단근거 및 추가의견
			14	식품위생관리	식품, 식당, 조리실 등을 위생적으로 관리합니다.	1	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	식품 유통기한을 준수함	□	□
②	식당, 조리실, 식품 보관실, 냉장(동)고를 청결하게 관리함	□	□
③	주방 및 주방집기류 소독을 주 1회 이상 실시함 • 필수사항: 일자, 점검내용, 소독방법, 점검자명	□	□	일자	○
점검내용	○
소독방법	○
점검자명	○
④	조리실 근무 직원의 복장 및 위생상태가 청결함 • 확인사항: 위생모 착용, 복장 청결상태 등	□	□	위생모 착용	○
복장 청결상태 등	○
판단근거 및 추가의견
		감염관리	15	감염관리 활동	수급자와 직원의 안전을 위해 감염관리 활동을 실시합니다.	2	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	외부로 통하는 주출입구에 손소독제가 비치되어 있음 • 필수사항: 주출입구 손소독제 또는 출입구에 있는 세면대로 대체하는 경우 손세정제 비치 여부	□	□
②	간호에 필요한 비품을 소독하고 청결하게 관리함 • 필수사항: 일자, 비품명, 소독방법, 소독자명	□	□	일자	○
비품명	○
소독방법	○
소독자명	○
③	감염 위험이 있는 폐기물을 분리함	□	□
④	분기별 1회 이상 실내·외 전문소독을 실시함 • 전문업체소독 확인사항: 계약서, 소독증명서, 지출내역	□	□	계약서	○
소독증명서	○
지출내역	○
⑤	수급자 생활환경의 일상소독을 매일 실시함 • 확인사항: 실시주기, 소독부위, 소독제	□	□	면담
판단근거 및 추가의견
			16	감염병관리	감염병 유행 및 발생 시 적절한 조치를 합니다.	2	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	위생적으로 급여를 제공함	□	□	관찰
②	감염병 유행 및 발생 시 대응체계를 수립하여 운영함 • 필수사항: 감염병에 의한 국가 위기상황 발생 시 대응체계와 기관 내 감염병 환자 발생‧확산 시 대응체계	□	□	감염병에 의한 국가 위기상황 발생 시 대응체계	○
기관 내 감염병 환자 발생‧확산 시 대응체계	○
③	감염병 유행 및 발생 시 대응체계에 따라 적절한 조치를 함	□	□	면담
판단근거 및 추가의견
	시설및설비관리	시설관리	17	시설기준	시설기준을 준수합니다.	1	□			□
	Y	N
	시설기준을 준수함	□	□
판단근거 및 추가의견
			18	안전하고쾌적한환경조성	수급자가 안전하고 쾌적한 생활을 할 수 있도록 실내환경을 조성합니다.	1	□	□	□	□
	Y	N
①	모든 외부출입구(자동열림장치), 계단출입구(자동열림장치), 주방에 잠금장치가 되어 있음	□	□
②	기관 내부의 채광 및 조명이 적정함	□	□
③	기관 내부에 냄새가 나지 않으며, 창문개폐가 가능하고 환기장치가 작동함	□	□
④	기관 내부의 온도 및 습도가 적정함	□	□
⑤	안전한 실내환경 조성을 위한 위험요인을 제거함 • 위험요인 제거: 전기콘센트(사용하지 않는 경우 플러그형 마개가 꽂혀 있어야 함), 부탄(프로판)가스, 세제, 칼, 가위 등	□	□
판단근거 및 추가의견
	안전관리	안전상황	19	낙상예방환경조성	수급자의 낙상을 방지하기 위하여 실내환경을 조성합니다.	2	□	□	□	□
	Y	N
①	기관 내부에 안전손잡이를 설치함 • 복도(양쪽벽면), 목욕실, 프로그램실, 세면대와 변기 주위, 싱크대 등	□	□
②	낙상 위험이 높은 공간에 미끄럼방지 처리함 • 목욕실, 화장실	□	□
③	수급자가 주로 이용하는 공간의 문턱을 제거함 • 생활실, 프로그램실, 식당, 화장실, 목욕실	□	□
④	수급자의 이동이 편리하도록 휠체어 이동공간을 확보함 • 복도, 침실, 프로그램실, 식당, 화장실, 목욕실	□	□
판단근거 및 추가의견
			20	위험도 평가	수급자의 낙상 및 욕창 위험도, 인지기능 상태를 정기적으로 평가합니다.	4	□	□	□	□
타당한 평가도구를 사용하여 수급자 상태를 파악함 • 필수사항: 수급자명, 평가일자, 작성자명	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
수급자1	①	낙상위험도평가를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
②	욕창위험도평가를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
③	인지기능검사를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
수급자2	①	낙상위험도평가를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
②	욕창위험도평가를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
③	인지기능검사를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
수급자3	①	낙상위험도평가를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
②	욕창위험도평가를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
③	인지기능검사를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
수급자4	①	낙상위험도평가를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
②	욕창위험도평가를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
③	인지기능검사를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
판단근거 및 추가의견
		재난및응급상황	21	응급체계	응급상황에 대처할 수 있는 체계를 갖추고 있습니다.	2	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	침실, 화장실, 목욕실에 응급상황 알림장치가 각각 1개 이상 설치되어 있으며 정상적으로 작동함	□	□
②	응급상황 매뉴얼 및 비상연락망이 있음	□	□
③	응급상황이 발생한 경우 적절하게 대응함 • 필수사항: 수급자명, 발생일자, 조치내용, 작성자명	□	□	수급자명	○
발생일자	○
조치내용	○
작성자명	○
④	직원은 응급상황 대응방법을 숙지함 • 응급상황: 질식, 경련, 화상, 낙상, 심정지 등	□	□	면담
					판단근거 및 추가의견
			22	소방시설	소방시설을 갖추고 정기적으로 점검하고 있습니다.	2	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	소화설비 및 경보설비를 갖추고 있으며 매월 점검함 • 필수설비: 소화기, (간이)스프링클러, 자동화재탐지설비, 자동화재속보설비 • 필수사항: 일자, 점검내용, 점검자명	□	□	필수설비
소화기	○
(간이)스프링클러	○
자동화재탐지설비	○
자동화재속보설비	○
필수사항
일자	○
점검내용	○
점검자명	○
②	반기별 1회 이상 소화 및 경보설비 사용방법에 대해 직원 교육함 • 필수사항: 일자, 시간, 장소, 참가자명, 내용	□	□	일자	○
시간	○
장소	○
참가자명	○
내용	○
③	소화설비(소화기, 소화전)의 작동 방법을 숙지함	□	□	시연
④	비상구 및 유도등이 설치되어 있고, 재난상황 발생에 대비한 피난안내도가 부착되어 있음	□	□
판단근거 및 추가의견
			23	재난상황대응훈련	재난상황 대응훈련을 정기적으로 실시합니다.	2	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	재난상황에 대응하는 매뉴얼이 있음	□	□
②	직원 및 수급자를 포함한 재난대피훈련을 반기별 1회 이상 실시함 • 필수사항: 일자, 시간, 장소, 참가자명, 내용, 사진	□	□	일자	○
시간	○
장소	○
참가자명	○
내용	○
사진	○
③	재난상황 대응방법을 직원이 숙지하고 있음 • 확인사항: 재난상황 대응방법 및 담당역할, 소화설비 및 경보설비 위치, 비상구 위치 등 대피경로	□	□	면담
					판단근거 및 추가의견
수급자권리보장	수급자권리	수급자존엄성	24	수급자존중서비스	수급자를 존중하여 급여를 제공합니다.	2	□	□	□	□
	Y	N
①	수급자는 급여를 이용하는 모든 과정에서 직원으로부터 존중받음	□	□	면담
②	수급자의 존엄성을 배려하여 급여를 제공함	□	□	관찰
판단근거 및 추가의견
			25	존엄성배려	수급자의 존엄성을 배려합니다	2	□	□	□	□
	Y	N
①	침실을 남녀로 구분함	□	□
②	침실 입구에 수급자 성명을 게시함	□	□
③	침실에 개인물건 수납공간이 있으며 용도에 맞게 사용함	□	□
④	침실마다 칸막이 1개 이상 구비하거나, 침대마다 커튼을 설치함	□	□
판단근거 및 추가의견
	기관책임	상담관리	26	수급자상담관리	정기적으로 상담을 실시하고 수급자 상태를 관리합니다.	2	□		□	□
	Y	N
①	모든 수급자(보호자)와 상담을 분기별 1회 이상 실시함 • 필수사항: 상담일자, 수급자명, 상담직원, 상담대상자, 상담내용	□	□	상담일자	○
수급자명	○
상담직원	○
상담대상자	○
상담내용	○
②	수급자(보호자)의 상담결과를 연 1회 이상 급여에 반영하여 제공함	□	□
판단근거 및 추가의견
		관리자의무	27	급여제공역량관리	수급자에게 보다 나은 서비스를 제공하도록 직원의 역량관리를 위해 노력합니다.	4	□	□	□	□
①	급여제공지침 10개 항목을 마련하여 직원이 열람 가능한 장소에 비치하고 내용이 충실함
	- 급여제공지침 10개 항목	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
(1)	종사자 윤리지침 • 수급자에 대한 윤리, 전문직으로서의 윤리	□	□	수급자에 대한 윤리	○
전문직으로서의 윤리	○
(2)	성폭력 예방 및 대응지침 • 성폭력 유형, 예방, 대응방법	□	□	성폭력 유형	○
예방	○
대응방법	○
(3)	응급상황 대응지침 • 응급상황 종류, 응급상황발생시 대응방법	□	□	응급상황 종류	○
응급상황발생시 대응방법	○
(4)	감염예방 및 관리지침 • 감염종류, 감염예방 및 관리, 소독 종류 및 실시 방법	□	□	감염종류	○
감염예방 및 관리	○
소독 종류 및 실시 방법	○
(5)	치매예방 및 관리지침 • 치매종류, 치매증상, 치매예방, 관리 및 치료	□	□	치매종류	○
치매증상	○
치매예방	○
관리 및 치료	○
(6)	욕창예방 및 관리지침 • 욕창발생요인, 욕창예방방법, 관리 및 치료	□	□	욕창발생요인	○
욕창예방방법	○
관리 및 치료	○
(7)	낙상예방 및 관리지침 • 낙상요인, 낙상예방방법, 낙상발생시 응급조치	□	□	낙상요인	○
낙상예방방법	○
낙상발생시 응급조치	○
(8)	노인인권보호지침 • 노인권리보호, 노인 학대 유형, 노인 학대 예방 및 대응방법	□	□	노인권리보호	○
노인 학대 유형	○
노인 학대 예방 및 대응방법	○
(9)	근골격계 질환 예방 지침	□	□
(10)	개인정보보호지침 • 수집 및 이용목적, 수집 항목, 보유 및 이용기간	□	□	수집 및 이용목적	○
수집 항목	○
보유 및 이용기간	○
②	신규직원은 급여개시 전까지 신규교육과 인계인수를 받고 그 내용을 숙지함 • 신규교육 내용: 노인인권보호지침, 응급상황 대처법, 비상연락망 • 인계인수 내용: 수급자 건강상태, 가정 및 생활환경, 특이사항 등	□	□	면담
③	모든 직원이 연 1회 이상 운영규정과 급여제공지침에 대해 교육을 받고, 그 내용을 숙지함	□	□	면담
					판단근거 및 추가의견
		정보제공	28	수급자알권리보장	수급자에게 급여이용에 대한 정보를 제공하여 급여선택권 보장을 위해 노력합니다.	3	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	급여이용에 필요한 정보를 기관 내부에 게시함 • 운영규정의 개요, 직원 근무체계(인력현황표), 제공하는 장기요양급여의 종류, 비급여 대상 및 항목별 비용, 프로그램표, 근무현황표, 노인학대 신고기관, 화재/영업‧전문인배상책임보험 증서 사본, 최종 장기요양기관 평가결과	□	□	운영규정의 개요	○
직원 근무체계(인력현황표)	○
제공하는 장기요양급여의 종류	○
비급여 대상 및 항목별 비용	○
프로그램표	○
근무현황표	○
노인학대 신고기관	○
화재/영업‧전문인배상 책임보험 증서 사본	○
최종 장기요양기관 평가결과	○
②	노인장기요양보험 홈페이지에 장기요양기관의 정보를 게시함	□	□
③	기관의 정보가 변경된 경우 지체 없이 수정함	□	□
판단근거 및 추가의견
급여제공과정	급여개시	계약체결 및 통보	29	계약체결 및 통보	개인별장기요양이용계획서를 반영하여 급여계약을 체결하고 급여계약통보서를 적기 통보합니다.	3	□	□		□
	Y	N
①	급여계약 체결할 때 개인별장기요양이용계획서를 반영함	□	□
②	급여계약통보서를 전월 말일까지 통보함	□	□
판단근거 및 추가의견
		욕구사정	30	욕구사정	수급자의 욕구사정을 정기적으로 실시합니다.	4	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
수급자1	①	욕구사정을 연 1회 이상 실시함 • 필수사항: 수급자명, 일자, 작성자명, 총평	□	□	수급자명	○
일자	○
작성자명	○
총평	○
②	욕구사정 8개 항목이 모두 확인됨	□	□
수급자2	①	욕구사정을 연 1회 이상 실시함 • 필수사항: 수급자명, 일자, 작성자명, 총평	□	□	수급자명	○
일자	○
작성자명	○
총평	○
②	욕구사정 8개 항목이 모두 확인됨	□	□
수급자3	①	욕구사정을 연 1회 이상 실시함 • 필수사항: 수급자명, 일자, 작성자명, 총평	□	□	수급자명	○
일자	○
작성자명	○
총평	○
②	욕구사정 8개 항목이 모두 확인됨	□	□
수급자4	①	욕구사정을 연 1회 이상 실시함 • 필수사항: 수급자명, 일자, 작성자명, 총평	□	□	수급자명	○
일자	○
작성자명	○
총평	○
②	욕구사정 8개 항목이 모두 확인됨	□	□
판단근거 및 추가의견
	급여계획	개별적 욕구반영	31	급여제공계획	수급자별 급여제공계획을 세우고 수급자(보호자)에게 동의를 받습니다.	4	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
수급자1	①	수급자별 급여제공계획을 연 1회 이상 수립함 • 필수사항: 급여종류, 수급자명, 작성일자, 작성자명, 장기요양 세부목표, 장기요양 필요내용, 세부제공내용, 횟수, 시간, 종합의견	□	□	급여종류	○
수급자명	○
작성일자	○
작성자명	○
장기요양 세부목표	○
장기요양 필요내용	○
세부제공내용	○
횟수	○
시간	○
종합의견	○
②	개인별장기요양이용계획서, 욕구사정, 낙상평가, 욕창평가, 인지기능 검사를 급여제공계획에 반영함	□	□
③	급여제공계획에 대해 수급자 또는 보호자에게 설명하고 확인서명을 받고 공단에 통보함	□	□
수급자2	①	수급자별 급여제공계획을 연 1회 이상 수립함 • 필수사항: 급여종류, 수급자명, 작성일자, 작성자명, 장기요양 세부목표, 장기요양 필요내용, 세부제공내용, 횟수, 시간, 종합의견	□	□	급여종류	○
수급자명	○
작성일자	○
작성자명	○
장기요양 세부목표	○
장기요양 필요내용	○
세부제공내용	○
횟수	○
시간	○
종합의견	○
②	개인별장기요양이용계획서, 욕구사정, 낙상평가, 욕창평가, 인지기능 검사를 급여제공계획에 반영함	□	□
③	급여제공계획에 대해 수급자 또는 보호자에게 설명하고 확인서명을 받고 공단에 통보함	□	□
수급자3	①	수급자별 급여제공계획을 연 1회 이상 수립함 • 필수사항: 급여종류, 수급자명, 작성일자, 작성자명, 장기요양 세부목표, 장기요양 필요내용, 세부제공내용, 횟수, 시간, 종합의견	□	□	급여종류	○
수급자명	○
작성일자	○
작성자명	○
장기요양 세부목표	○
장기요양 필요내용	○
세부제공내용	○
횟수	○
시간	○
종합의견	○
②	개인별장기요양이용계획서, 욕구사정, 낙상평가, 욕창평가, 인지기능 검사를 급여제공계획에 반영함	□	□
③	급여제공계획에 대해 수급자 또는 보호자에게 설명하고 확인서명을 받고 공단에 통보함	□	□
수급자4	①	수급자별 급여제공계획을 연 1회 이상 수립함 • 필수사항: 급여종류, 수급자명, 작성일자, 작성자명, 장기요양 세부목표, 장기요양 필요내용, 세부제공내용, 횟수, 시간, 종합의견	□	□	급여종류	○
수급자명	○
작성일자	○
작성자명	○
장기요양 세부목표	○
장기요양 필요내용	○
세부제공내용	○
횟수	○
시간	○
종합의견	○
②	개인별장기요양이용계획서, 욕구사정, 낙상평가, 욕창평가, 인지기능 검사를 급여제공계획에 반영함	□	□
③	급여제공계획에 대해 수급자 또는 보호자에게 설명하고 확인서명을 받고 공단에 통보함	□	□
					판단근거 및 추가의견
	급여제공	욕구반영 급여제공	32	급여제공적절성	수급자별 급여제공계획에 따라 급여를 제공하고 변경된 경우 그 사유를 기록합니다.	3	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
수급자1	①	급여제공계획에 따라 급여를 제공하고 기록함 • 필수사항: 일자, 급여내용, 급여제공시간, 급여제공자 서명	□	□	일자	○
급여내용	○
급여제공시간	○
급여제공자 서명	○
②	급여제공계획이 변경된 경우 그 사유를 기록하고, 변경된 급여제공계획에 따라 급여를 제공함	□	□
수급자2	①	급여제공계획에 따라 급여를 제공하고 기록함 • 필수사항: 일자, 급여내용, 급여제공시간, 급여제공자 서명	□	□	일자	○
급여내용	○
급여제공시간	○
급여제공자 서명	○
②	급여제공계획이 변경된 경우 그 사유를 기록하고, 변경된 급여제공계획에 따라 급여를 제공함	□	□
수급자3	①	급여제공계획에 따라 급여를 제공하고 기록함 • 필수사항: 일자, 급여내용, 급여제공시간, 급여제공자 서명	□	□	일자	○
급여내용	○
급여제공시간	○
급여제공자 서명	○
②	급여제공계획이 변경된 경우 그 사유를 기록하고, 변경된 급여제공계획에 따라 급여를 제공함	□	□
수급자4	①	급여제공계획에 따라 급여를 제공하고 기록함 • 필수사항: 일자, 급여내용, 급여제공시간, 급여제공자 서명	□	□	일자	○
급여내용	○
급여제공시간	○
급여제공자 서명	○
②	급여제공계획이 변경된 경우 그 사유를 기록하고, 변경된 급여제공계획에 따라 급여를 제공함	□	□
판단근거 및 추가의견
			33	욕구반영	수급자의 개별적인 욕구를 반영하여 급여를 제공합니다.	3	□	□		□
	Y	N
①	개별적인 욕구를 반영한 급여를 제공받음	□	□	면담
②	급여제공직원이 급여내용을 설명하고 급여를 제공함	□	□	면담
판단근거 및 추가의견
			34	급식영양관리	균형 있는 식단을 작성하여 적정한 상태로 제공합니다.	1	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	영양사가 작성한 1식 3찬 이상의 식단표를 게시하고, 식단표에 따라 보온상태로 음식을 제공함	□	□
②	수급자의 씹는 기능 및 소화기능 등을 고려하여 적절한 식사를 제공하고, 음식 섭취에 현저한 변화를 보이거나 문제가 있는 수급자에게 적절한 조치를 취함 • 확인사항: 기능 상태별 식사제공, 매일 음식섭취량 파악, 적절한 조치	□	□	기능 상태별 식사제공	○
매일 음식섭취량 파악	○
적절한 조치	○
③	수급자의 기능상태에 따라 적절한 식사를 제공함	□	□	관찰
④	수급자의 기능상태에 따라 상시 식수를 마실 수 있도록 지원함	□	□	면담, 현장
판단근거 및 추가의견
		투약및약품관리	35	투약및약품관리	의약품을 안전하게 관리하고 정확하게 투약합니다.	1	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	약품보관함에 잠금장치가 되어 있음	□	□
②	일반 의약품의 유효기한 및 보관상태를 분기별 1회 이상 점검함 • 필수사항: 점검일자, 의약품명, 효능, 유효기간, 점검자명	□	□	점검일자	○
의약품명	○
효능	○
유효기간	○
점검자명	○
③	수급자별 적정한 투약을 제공함			면담
판단근거 및 추가의견
		수급자관리	36	간호관리	수급자의 상태에 맞는 적절한 간호관리를 받습니다.	2	□	□	□	□
	Y	N
①	수급자 상태에 맞는 적절한 간호 관리를 받음	□	□	면담
②	간호관리 상태가 적절함	□	□	관찰
판단근거 및 추가의견
			37	수급자안전관리	수급자의 안전을 위해 노력합니다.	2	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	모든 수급자(보호자)에게 6가지(욕창예방, 낙상예방, 탈수예방, 배변도움, 관절구축예방, 치매예방)자료 및 노인인권보호지침에 대해 설명함	□	□
②	직원으로부터 안전하게 급여를 제공받음	□	□	면담
③	급여제공시 신체 부위에 입힌 상처가 없음	□	□	관찰, 면담
판단근거 및 추가의견
		프로그램	38	기능향상프로그램	수급자 상태의 유지 및 향상을 위한 프로그램을 정기적으로 제공합니다.	2	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	모든 프로그램(신체기능, 인지기능 프로그램)에 대한 계획을 수립함 • 필수사항: 프로그램명, 목표, 대상자, 내용, 일정, 횟수, 진행자명	□	□	프로그램명	○
목표	○
대상자	○
내용	○
일정	○
횟수	○
진행자명	○
②	신체기능, 인지기능 프로그램을 포함하여 계획에 따라 주 3회 이상 실시함 • 필수사항: 일자, 시간, 장소, 진행자명, 참석자명, 내용	□	□	일자	○
시간	○
장소	○
진행자명	○
참석자명	○
내용	○
③	모든 프로그램에 대하여 수급자(보호자) 의견을 반기별 1회 이상 수렴하고 그 내용을 차후 프로그램에 연 1회 이상 반영함	□	□
판단근거 및 추가의견
		의사진료및연계	39	의료기관연계	응급 및 의료적인 조치가 필요한 경우 의료기관에 연계합니다.	1	□		□	□
	Y	N
①	연계의료기관이나 협약의료기관이 있음	□	□
②	의료기관에서 진료 받은 내용을 기록함	□	□
판단근거 및 추가의견
			40	연계기록지제공	수급자의 전원‧퇴소 시 연계기록지를 제공합니다.	1	□		□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	전원이나 퇴소할 때 수급자(보호자)와 급여제공 종료 상담을 실시 하고 연계기록지를 작성함 • 필수사항: 성명, 등급, 심신기능상태, 제공한 급여, 작성일자, 퇴소 후 이용계획(또는 수급자 희망급여)	□	□	성명	○
등급	○
심신기능상태	○
제공한 급여	○
작성일자	○
퇴소 후 이용계획(또는 수급자 희망급여	○
②	수급자(보호자)에게 연계기록지를 제공함 • 연계기록지 제공대장: 수급자명, 제공일자, 제공방법, 수령자	□	□	수급자명	○
제공일자	○
제공방법	○
수령자	○
판단근거 및 추가의견
		사례관리회의	41	사례관리	사례관리 회의를 정기적으로 실시합니다.	3	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	사례관리 회의를 분기별 1회 이상 실시함 • 필수사항: 일자, 수급자명, 선정사유, 회의내용, 회의결과, 참석자명	□	□	일자	○
수급자명	○
선정사유	○
회의내용	○
회의결과	○
참석자명	○
②	사례관리 회의를 반기별 1회 이상 실시함 • 필수사항: 일자, 수급자명, 선정사유, 회의내용, 회의결과, 참석자명	□	□	일자	○
수급자명	○
선정사유	○
회의내용	○
회의결과	○
참석자명	○
③	회의결과를 30일 이내 급여 등에 반영함	□	□
판단근거 및 추가의견
급여제공결과	수급자상태	결과평가	42	급여제공결과평가	수급자별 급여제공계획에 따른 급여제공 결과를 정기적으로 평가하여 기록합니다.	4	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	급여제공직원은 주 1회 이상 수급자 상태변화를 충실하게 기록함	□	□
②	장기요양급여제공기록지를 월 1회 이상 수급자(보호자)에게 제공함	□	□
③	개별 급여제공계획에 따른 급여제공결과를 연 1회 이상 정기적으로 평가함 • 필수사항: 일자, 총평 또는 종합소견, 작성자명	□	□
일자	○
총평 또는 종합소견	○
작성자명	○
④	급여제공 결과평가를 반영하여 개별 급여제공계획을 30일 이내에 재작성함	□	□
판단근거 및 추가의견
		수급자관리	43	노인인권보호	노인인권보호를 위해 노력합니다.	5	□	□	□	□
	Y	N
①	모든 직원에게 노인인권 및 학대예방교육을 연 1회 이상 실시함 • 필수사항: 교육일시, 강사명, 교육내용, 교육방법, 참석자명(서명)	□	□	교육일시	○
강사명	○
교육내용	○
교육방법	○
참석자명(서명)	○
②	직원은 노인인권 및 학대예방교육의 내용을 숙지하고 있음	□	□	면담
③	노인인권보호지침 내용에 대해 설명을 들음	□	□	면담
판단근거 및 추가의견
			44	신체청결상태	수급자의 신체청결상태는 양호합니다.	2	□		□	□
	Y	N
①	수급자의 구강상태가 양호함	□	□	관찰
②	수급자의 신체청결상태가 양호함	□	□	관찰
					판단근거 및 추가의견
	만족도평가	만족도평가	45	서비스 만족도조사︵유선︶	수급자는 기관의 급여에 대해 만족합니다.	4	□	□	□	□	□
	만족	보통	불만
①	기관이 장기요양제도나 서비스내용에 대해 안내를 잘 합니까?	□	□	□
②	기관이 귀하의 요구사항을 해결하기 위해 노력합니까?	□	□	□
③	직원이 예의를 갖추고 친절하게 서비스를 제공합니까?	□	□	□
④	기관이 정확한 본인부담금액 및 납부방법을 안내합니까?	□	□	□
⑤	기관에서 제공하는 서비스 내용에 대하여 만족하십니까?	□	□	□
공단의 별도 계획에 따라 실시
			46	질향상노력	수급자에게 최상의 서비스 제공을 위해 노력합니다.	1
	Y	N	점수
①	수급자의 서비스 만족도 향상을 위해 노력함	□	□	0.3
②	직원의 직무 만족도 향상을 위해 노력함	□	□	0.3
③	적정한 경영실태조사 및 관련 자료를 제출하여 최종 패널로 선정됨	□	□	0.2
④	청구상담봉사자로 위촉되어 활동한 실적이 있음	□	□	0.2
판단근거 및 추가의견

구분	내용
상담내용 (100자이내)
특이사항

상기 장기요양기관 평가조사표에 대한 내용을 상세히 설명을 듣고 기재사항 모두를 확인하였으며, 장기요양기관에서 작성한 평가 자료가 허위로 확인되는 경우 평가결과 등급조정 등 불이익을 받을 수 있음에 대해 안내받았음을 확인합니다.

년    월    일