장기요양기관 평가조사표 노인요양공동생활가정
기관명					기관기호
지정일					평가일
기관 규모	□ 정원 10인 미만
평가자	팀장			팀원		공단 평가자
						외부 평가자
평가 대상 자료	구분			직원				수급자
	전체			명				명
	선정	기록		명				명
		면담, 관찰, 시연		명				명
주소
전자우편					전화 번호
					팩스
기관관계자	직 위		직 종		성 명
					(서명)

▣ 노인요양공동생활가정

대분류	중분류	소분류	지표번호	평가요소	문항	점수	평가척도
우수	양호	보통	미흡	해당 없음
기관 운영	기관관리	운영원칙 및 체계	1	운영규정	기관운영에 필요한 운영규정을 갖추고, 그에 따라 기관을 운영합니다.	1	□	□	□	□
	Y	N
①	운영규정을 마련하여 비치하고 있다. • 조직‧인사‧급여‧회계‧물품 규정 • 입소정원 및 모집방법 등에 관한 사항 • 입소계약에 관한 사항(계약기간, 계약목적, 월이용료 기타 비용부담액, 신원인수인의 권리·의무, 계약의 해제 등에 관한 사항) • 이용료 등 비용에 대한 변경방법 및 절차 등에 관한 사항 • 서비스의 내용과 그 비용의 부담에 관한 사항 • 특별한 보호를 필요로 하는 경우, 그 서비스기준과 비용에 관한 사항 • 의료를 필요로 하는 경우, 그 구체적인 처리절차 • 시설물 사용상의 주의사항 등에 관한 사항 • 서비스 제공자의 배상책임‧면책범위에 관한 사항 • 운영규정의 개정방법 및 절차 등에 관한 사항 • 운영위원회의 설치‧운영에 관한 사항	□	□
②	운영규정에 따라 기관을 운영한다.	□	□
③	운영규정 개정사항이 발생한 경우 개정방법 및 절차에 따라 운영규정을 개정한다.	□	□
판단근거 및 추가의견
			2	운영계획 및 평가	연도별 운영계획에 따라 기관을 운영하고 평가 후 차기 연도 계획에 반영합니다.	1	□	□	□	□
	Y	N
①	연도별 사업계획을 수립한다. • 사업계획 : 세부사업명, 사업내용, 사업대상, 추진일정 등	□	□
②	사업계획에 따라 예산을 수립한다.	□	□
③	사업계획에 따라 기관을 운영한다.	□	□
④	사업결과에 대해 평가를 실시하고, 그 결과를 차기 연도 사업계획에 반영한다.	□	□
판단근거 및 추가의견
			3	운영위원회	운영위원회를 정기적으로 개최하고, 그 결과를 기관운영에 반영합니다.	1	□	□		□
	Y	N
①	운영위원회 인원구성이 적정하다. • 구성 : 위원장을 포함하여 5인 이상 15인 이하(외부인사는 2개 분야 이상 각 1～2명 반드시 포함) - 내부인사 : 시설의 장, 시설 거주자 대표, 시설 종사자의 대표 - 외부인사 : 시설 거주자의 보호자 대표, 사회복지 공무원, 후원자 대표, 지역주민, 공익단체 추천인, 전문적인 지식과 경험이 풍부한 자	□	□
②	운영위원회를 분기별 1회 이상 개최하고 회의록을 작성한다. • 확인사항 : 회의일자, 회의내용, 참석자(서명) - 외부인사 1인 이상 참석, 참석자 발언내용 확인	□	□
③	운영위원회 회의결과를 기관운영 등에 연 1회 이상 반영한다.	□	□
판단근거 및 추가의견
	인적자원관리	인력운영	4	인력기준	인력기준을 준수합니다.	1	□			□
	Y	N
	인력기준을 준수한다. • 인력배치기준 위반으로 감액 적용을 받거나, 신고 된 인력이 허위로 확인된 경우 ‘미흡’으로 평가	□	□
판단근거 및 추가의견
			5	경력직	해당 기관에서 2년 이상 근무한 직원의 비율이 높습니다.	1	□	□	□	□
	경력비율
①	2년 이상 운영기관	[ ]%
	분모 중 24개월 이상 연속하여 근무한 직원 수	×100	( )
지표적용기간동안 근무한 직원 수	( )
해당없음	2년 이상 운영기관이 아님	□
②	2년 미만 운영기관	[ ]%
	분모 중 12개월 이상 연속하여 근무한 직원 수	×100	( )
지표적용기간동안 근무한 직원 수	( )
해당없음	2년 미만 운영기관이 아님	□
판단근거 및 추가의견
			6	인적자원 개발	직원의 역량강화를 위한 교육 등 인적자원 개발을 위해 노력합니다.	3	□	□	□	□
	Y	N	‘N’일 경우 누락된 항목 선택
①	급여제공지침 10개 항목을 마련하여 비치하고 있다. • 종사자 윤리지침 : 수급자에 대한 윤리, 전문직으로서의 윤리 • 성폭력 예방 및 대응지침 : 성폭력 유형, 예방, 대응방법 • 응급상황 대응지침 : 응급상황 종류, 응급상황발생시 대응방법 • 감염예방 및 관리지침 : 감염종류, 감염예방 및 관리, 소독 종류 및 실시방법 • 치매예방 및 관리지침 : 치매종류, 치매증상, 치매예방, 관리 및 치료 • 욕창예방 및 관리지침 : 욕창발생요인, 욕창예방방법, 관리 및 치료 • 낙상예방 및 관리지침 : 낙상요인, 낙상예방방법, 낙상발생시 응급조치 • 노인인권보호지침 : 노인권리보호, 노인 학대 유형, 노인 학대 예방 및 대응방법 • 근골격계 질환 예방 지침 • 개인정보보호 지침 : 수집 및 이용목적, 수집 항목, 보유 및 이용기간 등	□	□	• 종사자 윤리지침	○
• 성폭력 예방 및 대응지침	○
• 응급상황 대응지침	○
• 감염예방 및 관리지침	○
• 치매예방 및 관리지침	○
• 욕창예방 및 관리지침	○
• 낙상예방 및 관리지침	○
• 노인인권보호지침	○
• 근골격계 질환 예방 지침	○
• 개인정보보호 지침	○
②	신규직원에게 입사일로부터 공휴일 포함 14일 이내에 교육을 실시하고, 내용을 숙지하고 있다. • 교육내용 : 운영규정, 급여제공지침, 담당업무내용	□	□	면담
③	모든 직원에게 연 1회 이상 교육을 실시하고, 내용을 숙지하고 있다. • 교육내용 : 운영규정, 급여제공지침(9개 항목)	□	□	면담
④	매년 직원의 역량 강화를 위해 노력한다. • 시설장의 교육 실적 확인	□	□	기록, 면담
판단근거 및 추가의견
		직원의 후생복지	7	건강검진	직원의 건강관리를 위한 정기검진을 매년 실시합니다.	1	□	□	□	□
직원은 결핵검진을 포함한 건강검진을 매년 실시한다. • 국민건강보험공단에서 실시하는 일반 건강검진 수준 충족 - 5개 영역 충족 : 계측검사, 요검사, 혈액검사, 영상검사 및 판정 • 신규입사자는 근무 시작일자까지 건강검진 결과통보서 제출 - 5개 영역을 충족하는 입사 전 1년 이내의 결과만 인정	Y	N
①	건강검진 실시율을 100% 충족한다.	□	□
②	건강검진 실시율을 95%이상 충족한다.	□	□
③	건강검진 실시율을 90%이상 충족한다.	□	□
판단근거 및 추가의견
			8	직원건강관리	직원의 건강관리를 위해 노력합니다.	1	□	□	□	□
	Y	N
①	모든 직원의 근골격계 질환 검사를 연 1회 이상 실시한다. • 확인사항 : 일자, 검사자료, 대상자 성명	□	□
②	근골격계 질환 검사결과 증상이 있는 경우 적절한 조치를 취한다.	□	□
③	직원의 건강관리를 위해 추가적인 노력을 한다. • 추가적인 노력 : 건강관리를 위한 보조도구 제공, 체력단련 활동, 의료 지원 등	□	□	현장, 면담
판단근거 및 추가의견
			9	직원복지향상	직원의 복지향상을 위해 노력합니다.	2	□	□	□	□
	Y	N
①	기관이 5대 보험에 가입되어 있으며, 보험료를 완납한다. • 5대보험: 건강보험,장기요양보험,국민연금,고용보험,산업재해보상보험	□	□
②	퇴직급여제도를 운영한다. • 퇴직급여제도 운영 : 퇴직급여 지급여부 확인	□	□
③	직전 정기평가 결과 가산금을 직원 처우개선을 위해 사용한다.	□	□	기록, 면담
④	직원의 처우개선을 위한 다양한 복지 제도를 운영한다.	□	□	면담
판단근거 및 추가의견
			10	직원권익보호	직원의 권익을 보호하기 위해 노력합니다.	1	□	□	□	□
	Y	N
①	직원은 근로계약을 체결하고 이에 따른 보수를 지급받고 있다.	□	□	면담
②	직원의 의견 및 고충을 처리하기 위한 고충처리절차를 마련하여 운영하고 있다. • 확인사항 : 고충처리지침, 고충처리대장	□	□
③	직원은 고충처리절차를 알고 그에 따른 적절한 조치를 받는다.	□	□	면담
④	운영위원회 회의에 시설 종사자의 대표를 반기별 1회 이상 참여시켜 처우개선을 위한 의견을 파악하고 그 결과를 연 1회 이상 반영한다.	□	□
판단근거 및 추가의견
	자원활용	지역사회 자원 활용	11	지역사회자원 활용	지역사회자원 활용을 통해 수급자에게 다양한 서비스가 이루어지도록 노력합니다.	1	□	□	□	□
	Y	N
①	자원봉사자가 월 1회 이상 정기적으로 활동한다. • 확인사항 : 소속명, 활동시간, 활동내용, 봉사자(서명)	□	□
②	자원봉사자가 2개월에 1회 이상 정기적으로 활동한다. • 확인사항 : 소속명, 활동시간, 활동내용, 봉사자(서명)	□	□
③	자원봉사자가 분기별 1회 이상 정기적으로 활동한다. • 확인사항 : 소속명, 활동시간, 활동내용, 봉사자(서명)	□	□
판단근거 및 추가의견
환경 및 안전	시설 및 설비관리	시설, 설비	12	시설기준	시설기준을 준수합니다.	1	□			□
	Y	N
	시설기준을 준수한다. • 각 실이 구분되어 있고, 용도에 맞게 운영함	□	□
판단근거 및 추가의견
			13	특별침실	노인질환의 종류 및 정도에 따른 특별침실을 두고 있습니다.	1	□		□	□
	Y	N
①	특별침실이 마련되어 있으며 표찰을 부착한다.	□	□
②	특별침실의 내부환경이 조성되어 있으며 사용수칙에 따라 운영한다 • 사용수칙 확인사항 : 사용대상, 사용절차, 사후절차, 유의사항	□	□
판단근거 및 추가의견
		환경조성	14	안전하고 쾌적한 환경조성	수급자가 안전하고 쾌적한 환경에서 생활할 수 있도록 시설환경을 조성합니다.	3	□	□	□	□
	Y	N
①	안전한 실내 환경을 조성한다. • 모든 외부출입구 잠금장치(자동열림장치), 계단출입구 잠금장치(자동열림장치), 주방 잠금장치 • 유리문 충돌방지 표시(유리로 된 벽이나 문, 통유리 창문) • 위험요인 제거 : 전기콘센트(사용하지 않는 경우 플러그형 안전 마개가 꽂혀 있어야 함), 세제, 칼, 가위 등	□	□
②	쾌적한 실내 환경을 조성한다. • 기관 내부의 채광 및 조명이 적정함 • 기관 내부에 냄새가 나지 않으며, 창문개폐가 가능하고 환기장치가 작동함 • 기관 내부의 온도 및 습도가 적정함(온·습도계 비치 확인 등) • 기관 내부의 청소 및 시설관리 상태가 양호함(도색 및 도배, 바닥재 등)	□	□
③	기관 내부에 안내표지판, 각 층의 위치도, 각 실별 표찰이 부착되어 있다.	□	□
판단근거 및 추가의견
			15	낙상예방 환경조성	수급자의 낙상을 방지하기 위해 시설환경을 조성합니다.	3	□	□	□	□
	Y	N
①	기관 내부에 안전손잡이를 설치한다. • 복도(양쪽벽면), 물리치료실, 프로그램실, 목욕실(욕조, 샤워기 주변), 세면대 주위(싱크대 포함), 변기 주위	□	□
②	낙상 위험이 높은 공간에 미끄럼방지 처리를 한다. • 목욕실, 화장실	□	□
③	수급자가 주로 이용하는 공간의 문턱을 제거한다. • 침실, 거실, 프로그램실, 목욕실, 화장실	□	□
④	수급자의 이동이 편리하도록 휠체어 이동공간을 확보한다. • 침실, 복도, 목욕실, 화장실, 거실, 휴게실	□	□
판단근거 및 추가의견
	위생 및 감염관리	위생관리	16	식품위생관리	식품, 식당, 조리실 등을 위생적으로 관리합니다.	2	□	□	□	□
	Y	N
①	식품 유통기한을 준수하고, 주방 및 집기류 소독을 주 1회 이상 실시한다. • 확인사항 : 일자, 점검내용, 점검자	□	□
②	식당, 조리실, 식품 보관실, 냉장(동)고를 청결하게 관리한다.	□	□
③	조리실 근무 직원의 복장 및 위생상태가 청결하다. • 확인사항 : 위생모 착용, 복장 청결상태 등	□	□
판단근거 및 추가의견
		감염관리	17	감염관리활동	수급자와 직원의 안전을 위해 감염관리 활동을 실시합니다.	3	□	□	□	□
	Y	N
①	외부로 통하는 주 출입구에 손소독제가 비치되어 있으며, 직원은 위생적으로 급여를 제공한다. • 확인사항 : 주출입구 손소독제, 기관내 세면대 손세정제 비치, 직원 의복 청결, 서비스 전‧후 손 씻기	□	□	관찰, 현장
②	간호에 필요한 비품을 소독하고 청결하게 관리한다. • 확인사항 : 일자, 비품명, 소독방법, 소독자 - 일회용품 관리여부 확인 - 소독‧멸균을 요하는 간호비품 사용 후에는 반드시 소독‧멸균을 하여야 함	□	□
③	분기별 1회 이상 실내‧외 전문 소독을 실시한다. • 전문업체소독을 실시한 경우만 인정	□	□
④	수급자 생활환경의 일상소독을 매일 실시한다. • 확인사항 : 일자, 소독부위, 소독제, 소독자	□	□	기록, 면담
판단근거 및 추가의견
			18	감염병관리	수급자에 대한 감염병 건강진단을 정기적으로 실시하며, 발생 시 즉시 필요한 조치를 합니다.	3	□	□	□	□
	Y	N
①	모든 수급자에 대하여 결핵 검진을 포함한 건강진단을 연 1회 이상 실시한다.	□	□
②	신규 수급자는 결핵 검진을 포함한 감염병에 대한 건강진단을 급여개시 전에 실시한다. • 입소일까지 제출(단, 입소일 이전 1개월 이내 결과)	□	□
③	감염병 유행 및 발생시 대응체계를 수립하여 운영한다. • 확인사항 : 감염병에 의한 국가 위기상황 발생 시 대응체계와 기관 내 감염병 환자 발생‧확산 시 대응체계
④	감염병 유행 및 발생 시 적절한 조치를 한다.	□	□	기록, 면담
판단근거 및 추가의견
	안전관리	안전,설비	19	소방시설	화재 등 재난 상황에 대비할 수 있도록 소방시설를 관리합니다.	2	□	□	□	□
	Y	N
①	소화설비 및 경보설비를 갖추고 있으며, 매월 점검한다. • 필수설비 : 소화기, 간이스프링클러, 자동화재탐지설비, 자동화재속보설비 • 확인사항 : 일자, 점검내용, 점검자	□	□
②	소방시설에 대해 작동기능점검을 연 1회 이상 실시한다.	□	□
③	비상구 및 유도등이 설치되어 있고, 재난상황 발생에 대비한 피난안내도가 부착되어 있다. • 유도등은 항상 켜져 있어야 함	□	□
판단근거 및 추가의견
			20	전기가스설비	화재 예방을 위해 전기가스설비를 관리합니다.	2	□	□	□	□
	Y	N
①	전기 및 가스설비 안전점검을 연 1회 이상 받는다. • 한국전기안전공사, 한국가스안전공사, 또는 법적 대행업체에 의한 점검만 인정	□	□
②	전기 및 가스설비를 매월 점검한다. • 확인사항 : 일자, 점검내용, 점검자	□	□
③	화재 위험요인을 제거한다. • 가스(부탄가스), 라이터 등 가연‧인화‧발화‧폭발성 물질	□	□
판단근거 및 추가의견
		응급 및 재난상황	21	재난상황대응	화재, 지진 등 재난 상황에 대비할 수 있도록 훈련을 실시합니다.	3	□	□	□	□
	Y	N
①	재난상황 대응방법에 대한 매뉴얼이 있으며, 수급자와 직원을 대상으로 재난상황 대응훈련을 반기별 1회 이상 실시한다. • 훈련실시 자료 : 일자, 시간, 장소, 참가자, 내용, 사진	□	□
②	화재, 지진 등 재난상황 대응방법을 직원이 숙지하고 있다. • 확인사항 : 재난상황 대응방법 및 담당역할, 소화설비 및 경보설비 위치, 비상구 위치 등 대피경로	□	□	면담
③	화재, 지진 등 재난상황 발생 시 적절하게 대처할 수 있다. • 확인사항 : 소화설비 작동방법 숙지	□	□	시연
판단근거 및 추가의견
			22	응급상황대응	응급상황에 관한 대응체계를 갖추고, 응급상황 발생 시 적절히 대처합니다.	3	□	□	□	□
	Y	N
①	응급의료기기를 갖추고 있으며, 적정 관리를 한다. • 응급의료기기 : 산소통, 산소마스크(연결관(카테터) 포함), 흡인기, 설압자, 기도확보장치(Airway)	□	□
②	기관 내부에 응급상황 알림장치가 설치되어 있으며 정상적으로 작동한다. • 설치장소 : 침실, 화장실, 목욕실에 각각 1개 이상	□	□
③	응급상황 대응 방법을 숙지하고 발생 시 적절하게 대처한다. • 응급상황 : 낙상, 질식, 경련, 화상, 심정지 등	□	□	면담
판단근거 및 추가의견
			23	야간보호	야간에 수급자의 안전을 위해 노력합니다.	2	□	□	□	□
	Y	N
①	야간인력 배치 기준을 준수한다.	□	□
②	야간근무지침을 마련하여 비치하고 있다. • 야간근무지침 표준 참고(2020 노인보건복지 사업안내)	□	□
③	야간근무자는 매일 수급자 상태를 확인하고 안전점검을 실시하며, 안전점검 내용에 대해 숙지하고 있다. • 야간점검일지 : 일자, 점검시간, 수급자상태, 안전점검내용, 점검자	□	□	기록, 면담
판단근거 및 추가의견
수급자 권리보장	수급자 권리	수급자 알권리	24	수급자의 알권리 보장	수급자에게 급여이용에 대한 정보를 제공하여 급여선택권 보장을 위해 노력합니다.	2	□	□	□	□
	Y	N
①	급여이용에 필요한 정보를 기관 내부에 게시한다. • 운영규정 개요 • 종사자 근무체계 : 직종별 직원배치 인력, 주‧야간, 평‧휴일 직원 인력 등 • 제공하는 장기요양급여의 종류 • 비급여 대상 및 항목별 비용 • 시설의 규모, 설비 • 화재‧영업‧전문인배상책임보험 증권사본 • 최종 장기요양기관 평가결과 • 급여제공직원 현황(각 층마다 게시) : 직종, 성명, 사진 • 월간 프로그램 표(프로그램명, 일정 등의 정보 포함)	□	□
②	장기요양기관의 정보를 노인장기요양보험 홈페이지에 게시하고, 정보가 변경된 경우 지체 없이 수정한다. • 시군구 신고 항목 : 주소, 전화번호, 팩스번호, 이메일주소, 직원현황, 시설현황, 급여종류, 정원, 계약의사 또는 협약의료기관 정보 • 노인장기요양보험 홈페이지 등록 항목 : 장기요양급여 이용계약에 관한 사항, 사진, 홈페이지 주소, 교통편, 주차시설, 비급여항목, 현원, 예약 대기자 현황, 보험가입여부	□	□
③	기관의 정보를 포함한 이용 안내서를 기관내부에 비치한다. ∙확인사항 : 기관 내부 게시 정보 및 기관의 특성, 우수사례	□	□
판단근거 및 추가의견
		수급자 (보호자)참여	25	수급자 (보호자)참여강화	기관운영 및 서비스 제공과정에서 수급자와 보호자의 의견이 충분히 반영되도록 노력합니다.	2	□	□	□	□
	Y	N
①	모든 수급자 또는 보호자와의 상담을 분기별 1회 이상 실시한다. • 확인사항 : 일자, 상담직원, 상담대상자, 상담내용	□	□
②	수급자 또는 보호자의 의견을 연 1회 이상 급여에 반영한다.	□	□
③	보호자와의 소통을 위해 반기별 1회 이상 노력한다. • 소통 노력 : 소식지 제공, SNS 활용, 정기적 회의 등	□	□	기록, 면담
판단근거 및 추가의견
			26	가족 및 지역사회 교류	가족 및 지역사회와 교류를 통해 수급자의 사회관계 증진을 위해 노력합니다.	1	□	□	□	□
	Y	N
①	가족(보호자)이나 지역주민이 참여하는 프로그램을 반기별 1회 이상 제공한다.	□	□
②	가족(보호자)이나 지역주민이 참여하는 프로그램을 연 1회 이상 제공한다.	□	□
③	수급자가 지역사회에서 주최하는 행사에 연 1회 이상 참여한다.	□	□
판단근거 및 추가의견
	수급자 존엄성	노인인권	27	존엄성 및 사생활 보장	수급자의 존엄성과 사생활 보호를 위해 노력합니다.	3	□	□	□	□
	Y	N
①	수급자의 사생활을 보호하기 위해 노력한다. • 침실에 이동식 칸막이 1개 이상 구비 또는 침대마다 커튼 설치 • 수급자 침실에 개인물건 보관함 구비(용도에 맞는 사용 여부 확인) • 합숙용 침실을 남실 및 여실로 각각 구분하여 사용	□	□
②	수급자의 존엄성을 배려하여 급여를 제공한다. • 급여제공 시 존칭 사용 및 수급자 존중 • 서비스 제공 전 수급자에게 서비스 내용 설명	□	□	면담, 관찰
③	수급자의 욕구 및 상태에 따라 서비스를 받을 수 있도록 노력한다. • 개인의복 착용 • 침실 출입구에 수급자 성명부착 • 산책 또는 배회, 가족 및 지인의 자유로운 방문, 외출 및 외박, 종교 활동의 자유 등	□	□	기록, 현장, 면담
④	개인정보 자료를 적정하게 관리한다. • 개인정보 보관함 잠금장치 등	□	□
판단근거 및 추가의견
			28	노인인권보호	수급자 학대를 예방하고, 신체적 구속을 하지 않는 등 노인인권보호를 위해 노력합니다.	4	□	□	□	□	□
	Y	N
①	노인인권보호지침을 모든 보호자(수급자)에게 제공하며, 노인 학대에 관한 정보를 게시 및 수록한다. • 시설 내 게시 : 노인 학대 신고기관 또는 노인보호전문기관 정보, 노인 학대 유형 • 노인 학대 예방정보 수록 : 정기간행물, 홈페이지, 홍보자료 등	□	□
②	모든 직원에게 노인인권 및 학대 예방교육을 분기별 1회 이상 실시한다. • 확인사항 : 교육일시, 강사, 교육내용, 교육방법, 참석자(서명)	□	□	기록, 면담
③	모든 수급자에게 노인인권 및 학대 예방교육을 분기별 1회 이상 실시한다. • 확인사항 : 교육일시, 강사, 교육내용, 교육방법, 참석자	□	□
④	긴급하거나 어쩔 수 없는 경우로 일시적으로 수급자의 신체를 제한하거나 구속할 경우 그 사실을 가족 등에게 통지하고 자세히 기록한다. • 확인사항 : 수급자명, 수급자상태(제재사유), 제재일시, 제재자, 제재방법, 통지대상자, 통지일시, 통지방법	□	□	기록, 면담
⑤	노인 학대를 예방하기 위해 반기별 1회 이상 운영위원회 회의에 수급자 또는 보호자 대표를 1인 이상 참여시켜 수급자의 요구사항과 불만사항을 청취하고 조치한다.	□	□
판단근거 및 추가의견
급여제공과정	급여개시	통합적사정	29	통합적 사정	수급자의 건강상태와 개인적 특성 등을 고려한 종합적 욕구사정을 실시합니다.	3	□	□	□	□
	Y	N
①	수급자의 종합적인 욕구사정을 연 1회 이상 정기적으로 실시한다. • 신규수급자는 급여개시 전(입소 당일 포함) 실시 • 욕구사정 항목 - 신체상태 : 일상생활동작 수행능력 등 - 질병상태 : 과거병력, 현 진단명 등 - 인지상태 : 정신상태, 감정 등 - 의사소통 : 청취능력, 발음능력 등 - 영양상태 : 체중, 음식섭취 패턴, 배설 양상 등 - 가족 및 환경상태 : 가족상황, 거주환경, 수발부담 등 - 주관적 욕구 : 수급자 또는 보호자가 호소하는 욕구 - 자원이용 욕구 : 의료기관, 종교활동 등 - 총평 : 종합소견을 말하며, 서술형 작성만 인정함	□	□
②	수급자의 낙상위험도 평가를 연 1회 이상 정기적으로 실시한다. • 신규수급자는 급여개시 전(입소 당일 포함) 실시 • 타당한 평가도구 활용	□	□
③	수급자의 욕창위험도 평가를 연 1회 이상 정기적으로 실시한다. • 신규수급자는 급여개시 전(입소 당일 포함) 실시 • 타당한 평가도구 활용	□	□
④	수급자의 인지기능 평가를 연 1회 이상 정기적으로 실시한다. • 신규수급자는 급여개시 전(입소 당일 포함) 실시 • 타당한 평가도구 활용	□	□
판단근거 및 추가의견
	급여계획	급여계획	30	급여제공계획 수립 및 제공	종합적인 욕구사정 등을 바탕으로 개별 급여제공계획을 세우고, 급여제공계획에 따라 급여를 제공합니다.	3	□	□	□	□
	Y	N
①	표준장기요양이용계획서, 욕구사정, 낙상위험, 욕창위험, 인지기능 평가 등을 바탕으로 개별 급여제공계획을 연 1회 이상 수립한다. • 신규수급자는 급여개시 전(입소당일 포함)에 실시 • 확인사항 : 수급자명, 작성일자, 작성자, 장기요양 세부목표, 장기요양 필요내용, 세부제공내용, 횟수 또는 시간, 종합의견	□	□
②	급여제공계획에 대하여 수급자 또는 보호자에게 설명하고 확인서명을 받는다.	□	□
③	급여제공계획에 따라 급여를 제공한다.	□	□
④	급여제공계획의 변경이 필요한 경우 그 사유를 기록하고 변경된 급여제공계획에 따라 급여를 제공한다.	□	□
판단근거 및 추가의견
	급여제공	급여제공 성과평가	31	급여제공 결과평가	급여제공에 대한 결과를 정기적으로 평가하고 기록합니다.	2	□	□	□	□
	Y	N
①	개별 급여제공계획에 따른 급여제공 결과를 반기별 1회 이상 정기적으로 평가한다. • 확인사항 : 일자, 총평 또는 종합소견, 작성자	□	□
②	개별 급여제공계획에 따른 급여제공 결과를 연 1회 이상 정기적으로 평가한다. • 확인사항 : 일자, 총평 또는 종합소견, 작성자	□	□
③	급여제공 평가결과를 반영하여 개별 급여제공계획을 30일 이내 재 작성한다.	□	□
판단근거 및 추가의견
		사례관리	32	사례관리	수급자에 대한 체계적인 사례관리를 실시합니다.	2	□	□	□	□
	Y	N
①	사례회의를 주기적으로 실시한다. • 확인사항 : 일자, 수급자명, 선정사유, 회의내용, 회의결과, 참석자 - 직종별 급여제공직원 1명 이상 참석 - 실시주기 : 반기별 1회 이상	□	□
②	사례회의 결과를 30일 이내에 급여에 반영한다.	□	□
③	전원이나 퇴소할 때 수급자와 급여 이용 종료 상담을 실시하고 연계기록지를 작성하여 제공한다. •확인사항: 연계기록지 사본 또는 부본, 연계기록지 제공대장 • 연계기록지 사본(부본) : 작성일자, 수급자명, 등급, 심신기능 상태, 제공한 급여, 퇴소 후 서비스 이용계획(또는 수급자 희망 급여) • 연계기록지 제공대장 : 수급자명, 제공일자, 방법, 제공자, 수령자	□	□
판단근거 및 추가의견
		청결도움	33	수급자 청결서비스	수급자의 기능 상태에 따라 세면, 구강, 몸단장(의복), 목욕서비스를 제공합니다.	2	□	□	□	□
	Y	N
①	주 1회 이상 목욕급여를 제공하고, 목욕 전‧후 수급자의 상태를 관찰하고 기록한다.	□	□
②	수급자의 상태, 욕구, 잔존능력 등을 고려하여 청결서비스를 제공하고, 수급자의 구강 및 신체 청결상태가 양호하다. • 청결서비스 : 세면, 구강관리, 목욕, 몸단장(의복) • 구강상태 : 혀, 치아, 잇몸, 틀니상태 등 • 신체상태 : 손‧발톱 상태, 팔다리 각질유무, 피부 및 두발 청결상태 등	□	□	면담, 관찰
③	청결서비스 제공을 위한 도구 및 시설환경을 위생적으로 관리한다. • 확인사항 : 손톱깎이, 세면도구, 양치도구, 목욕용품, 목욕실 위생상태 등	□	□
판단근거 및 추가의견
		식사도움	34	식사제공	수급자의 기능 상태에 따라 식사를 제공합니다.	3	□	□	□	□
	Y	N
①	영양사가 작성한 1식 3찬 이상의 식단표를 게시하고, 식단표에 따라 보온상태로 음식을 제공한다.	□	□
②	수급자의 씹는 기능 및 소화기능 등을 고려하여 적절한 식사를 제공하고, 음식 섭취에 현저한 변화를 보이거나 문제가 있는 수급자에게 적절한 조치를 취한다. • 확인사항 : 기능 상태별 식사제공, 매일 음식섭취량 파악, 적절한 조치	□	□
③	수급자가 침대 외의 장소에서 식사를 하도록 지원한다.	□	□
④	수급자의 기능 상태에 따라 상시 식수를 마실 수 있도록 노력한다.	□	□
⑤	수급자의 잔존 능력을 고려하여 스스로 식사를 하도록 지원한다. • 기능 상태에 따른 식사 도구 활용, 식탁높이 조절 등	□	□	관찰
판단근거 및 추가의견
		배설도움	35	배설관리	수급자의 기능 상태에 따라 배설서비스를 제공합니다.	3	□	□	□	□
	Y	N
①	배설관리가 필요한 수급자를 파악한다. • 신규 수급자 : 급여개시일로부터 공휴일 포함 14일 이내에 집중배설관찰기록표 작성 … 3일(연속 72시간)동안 매 시간 섭취량, 대·소변량, 기저귀 및 옷 교환 여부 기록 - 집중배설관찰기록표 작성 이후 급여제공계획 변경이 필요한 경우 작성완료일로부터 30일 이내 반영 • 모든 수급자 : 매일 배설상태 확인	□	□
②	배설관리가 필요한 수급자에게 적절한 조치를 취한다. • 배설상태에 문제가 있는 수급자 조치 • 배설 확인 후 지체 없이 기저귀 교환 • 침실당 1개 이상 이동형 좌변기 또는 휴대용 배변기 구비 및 관리	□	□
③	의사처방에 따라 유치도뇨관을 관리한다. • 교체시기, 청결상태, 소변주머니 위치	□	□
판단근거 및 추가의견
		욕창예방 및 관리	36	욕창예방	욕창발생 위험이 있는 수급자에 대해 적절히 관리합니다.	2	□	□	□	□
	Y	N
①	욕창발생 위험이 있는 수급자의 욕창위험도를 분기별 1회 이상 파악한다.	□	□
②	욕창발생 위험이 있는 수급자 등 수급자의 욕창발생 예방을 위해 노력한다. • 예방노력 : 체위변경, 욕창방지 보조도구 제공 등 - 체위변경은 수면시간 포함하여 최소 2시간 마다 실시	□	□	기록, 현장, 면담
③	욕창발생 고위험 수급자의 욕창발생 여부를 1일 1회 이상 관찰하고 기록한다.	□	□
판단근거 및 추가의견
			37	욕창관리	욕창발생 수급자에 대한 적절한 조치 및 관리를 위해 노력합니다.	3	□	□		□	□
	Y	N
①	욕창이 있는 수급자에게 욕창방지 보조도구를 제공하고, 욕창변화를 주 1회 이상 관리하고 기록한다. • 욕창관리기록 : 수급자명, 일자, 부위, 크기, 조치내용	□	□
②	욕창이 있는 수급자는 최소 2시간(수면시간 포함)마다 체위변경을 실시한다.	□	□
해당없음	욕창이 있는 수급자가 없음	□
판단근거 및 추가의견
		의료관리	38	간호 및 의료서비스	수급자에게 적정한 간호 및 의료서비스 제공을 위해 노력합니다.	2	□	□		□
	Y	N
①	계약의사 또는 협약의료기관 의사가 기관을 방문하여 모든 수급자를 월 2회 이상 진찰하고 기록한다.	□	□
②	수급자에게 의료적 조치가 필요할 때 적절하게 조치한다	□	□
판단근거 및 추가의견
			39	투약 및 약품관리	약품을 안전하게 관리하고, 수급자의 투약 관련 정보를 숙지하여 정확하게 투약합니다.	1	□	□	□	□
	Y	N
①	약품보관함에 잠금장치가 되어 있다.	□	□
②	의약품의 유효기한 및 보관 상태를 분기별 1회 이상 점검한다. • 확인사항 : 일자, 의약품명, 효능, 유효기한, 점검자	□	□
③	수급자별 투약 및 약품관리가 적정하게 이루어진다.	□	□	면담, 현장
④	수급자의 투약에 대해 기록하고 관리한다. • 확인사항 : 수급자명, 일자, 투약시간, 제공자	□	□
판단근거 및 추가의견
		재활	40	기능회복훈련	수급자의 신체자립능력 유지를 위해 기능회복훈련을 실시합니다.	1	□	□	□	□
	Y	N
①	직원이 기능회복훈련에 대해 숙지하고 서비스를 제공한다,	□	□	면담
②	수급자의 잔존 능력 유지를 위해 신체기능훈련을 제공한다.	□	□	관찰
③	수급자의 잔존 능력 유지를 위해 기본동작훈련을 제공한다.	□	□	관찰
④	수급자의 잔존 능력 유지를 위해 일상생활동작훈련을 제공한다.	□	□	관찰
판단근거 및 추가의견
		프로그램	41	인지기능증진 서비스	치매 등 수급자의 개별 특성을 고려한 서비스 제공을 위해 노력합니다.	3	□	□	□	□
	Y	N
①	수급자 상태에 맞는 인지기능 프로그램 계획을 수립한다. • 프로그램 계획 : 프로그램명, 목표, 대상자, 내용, 횟수	□	□
②	인지기능 프로그램 계획에 따라 주 3회 이상 실시한다. • 확인사항 : 일자, 시간, 진행자, 참석자명, 내용	□	□
③	인지기능 프로그램에 대한 수급자(보호자) 의견 수렴을 분기별 1회 이상 실시하고, 그 내용을 연 1회 이상 반영한다.	□	□
④	정서적 안정감 및 시각적‧촉각적 자극을 주는 환경을 조성한다.	□	□
판단근거 및 추가의견
			42	여가활동서비스	수급자의 다양한 여가활동 욕구 충족을 위한 프로그램을 실시합니다.	3	□	□		□
	Y	N
①	수급자 상태에 맞는 여가프로그램 계획을 수립한다. • 프로그램 계획 : 프로그램명, 목표, 대상자, 내용, 횟수	□	□
②	여가프로그램 계획에 따라 주 1회 이상 실시한다. • 확인사항 : 일자, 시간, 진행자, 참석자명, 내용	□	□
③	여가프로그램에 대한 수급자(보호자) 의견 수렴을 분기별 1회 이상 실시하고, 그 내용을 연 1회 이상 반영한다.	□	□
판단근거 및 추가의견
급여제공결과	수급자상태	수급자등급	43	등급현황	입소 후 급여를 제공받은 수급자의 등급이 유지·호전되었습니다．	1	□	□	□	□	□
	유지‧호전율
	6개월 이상 급여를 제공받은 수급자의 등급이 유지‧호전된다.	[ ]%
	분모에 해당되는 수급자 중 등급이 유지‧호전된 수급자	×100	( )
’18.1월～’20.12월에 등급판정을 받은 자 중, 해당 기관에서 등급판정 직전 월을 포함하여 연속 6개월 이상 급여를 제공받은 자	( )
해당없음	지표적용기간에 등급판정을 받은 수급자가 없거나, 해당 기관에서 연속 6개월 이상 급여를 제공받은 수급자가 없음	□
판단근거 및 추가의견
		수급자관리	44	욕창현황	수급자의 욕창 발생률이 낮으며, 치유율이 높습니다.	2	□	□		□
	발생률
①	욕창 발생률 : 입소 후 욕창이 발생한 수급자가 3% 미만이다.	[ ]%
	분모 중 ’18.1월～’20.12월 사이 입소 후 욕창이 발생한 수급자	×100	( )
( )
’20.12월 급여제공 수급자
		치유율
②	욕창 치유율 : 입소 후 욕창이 완치된 수급자가 20% 이상이다.	[ ]%
	분모 중 ’20.12.31.까지 욕창이 치유된 수급자	×100	( )
’20.12월 급여제공 수급자 중 ’18.1월～’20.12월 사이 욕창이 있는 수급자	( )
②번인정	’20.12월 급여제공 수급자 중 ’18.1월～’20.12월 사이 욕창이 있는 수급자가 없음		□
판단근거 및 추가의견
			45	유치도뇨관현황	수급자의 유치도뇨관 삽입률이 낮으며, 제거율이 높습니다.	2	□	□		□
	삽입률
①	유치도뇨관 삽입률 : 입소 후 유치도뇨관을 삽입한 수급자가 3% 미만이다.	[ ]%
	분모 중 ’18.1월～’20.12월 사이 입소 후 유치도뇨관을 삽입한 수급자	×100	( )
’20.12월 급여제공 수급자	( )
		제거율
②	유치도뇨관 제거율 : 입소 후 배뇨기능 호전으로 유치도뇨관을 제거한 비율이 20% 이상이다.	[ ]%
	분모 중 ’20.12.31.까지 유치도뇨관을 제거한 수급자	×100	( )
’20.12월 급여제공 수급자 중 ’18.1월～’20.12월 사이 유치도뇨관을 삽입하거나 계속 유지하고 있는 수급자	( )
②번인정	’20.12월 급여제공 수급자 중 ’18.1월～’20.12월 사이 유치도뇨관을 삽입하거나 계속 유지하고 있는 수급자가 없음		□
판단근거 및 추가의견
			46	배설기능현황	입소 후 수급자의 배설기능상태가 유지·호전되었습니다．	1	□	□	□	□	□
	유지‧호전율
①	입소 후 수급자의 대변기능이 유지‧호전된다.	[ ]%
	분모 중 ’18.1월～’20.12월 사이 대변기능 상태가 유지‧호전된 수급자	×100	( )
’20.12월 급여제공 수급자 중 해당기관에서 연속하여 6개월 이상 급여를 제공받은 수급자	( )
		유지‧호전율
②	입소 후 수급자의 소변기능이 유지‧호전된다.	[ ]%
	분모 중 ’18.1월～’20.12월 사이 소변기능 상태가 유지‧호전된 수급자	×100	( )
’20.12월 급여제공 수급자 중 해당기관에서 연속하여 6개월 이상 급여를 제공받은 수급자	( )
해당없음	해당 기관에서 연속 6개월 이상 급여를 제공받은 수급자가 없음		□
판단근거 및 추가의견
	만족도평가	만족도평가	47	유선만족도	보호자는 기관에서 제공하는 서비스에 만족합니다.	3	□	□	□	□	□
	만족	보통	불만
①	기관에서 정기적으로 상담을 실시하고, 귀하의 요구사항을 해결하기 위해 노력합니까?	2	1	0
②	직원이 예의를 갖추고 친절하게 서비스를 제공하며 서비스 제공 내용에 대해 안내합니까?	2	1	0
③	기관에서 수급자의 인권을 존중하며 서비스를 제공하기 위해 노력합니까?	2	1	0
④	기관이 귀하에게 본인부담금 납부와 변경사항에 대하여 안내를 잘 합니까?	2	1	0
⑤	기관에서 제공하는 서비스 내용에 대하여 만족하십니까?	2	1	0
공단의 별도 계획에 따라 실시(보호자의 익명 보장 및 객관적 평가를 위해 답변 및 지표 평가결과 비공개)
			48	평가자의견	기관의 임직원은 수급자에게 최상의 서비스 제공을 위해 노력합니다.	1
	Y	N	점수
①	수급자의 서비스 만족도 향상을 위해 노력한다.	□	□	0.3
②	직원의 직무 만족도 향상을 위해 노력한다.	□	□	0.3
③	경영실태조사에 참여하여 관련자료를 제출한다.	□	□	0.2
④	청구상담봉사자로 위촉되어 활동한 실적이 있다.	□	□	0.2
판단근거 및 추가의견

구분	내용
상담내용 (100자이내)
특이사항

상기 장기요양기관 평가조사표에 대한 내용을 상세히 설명을 듣고 기재사항 모두를 확인하였습니다.

년    월    일

구 분	성 명
장기요양기관장	(서명)
평가팀장	(서명)
평가팀원	1.	(서명)
	2.	(서명)
	3.	(서명)
	4.	(서명)