2023년도 장기요양기관 정기평가 조사표 방문요양
기관명					기관기호
지정일					평가일
급여 종류	□ 방문요양 □ 방문목욕 □ 방문간호 □ 주야간보호 □ 단기보호 □ 복지용구사업소
평가자	팀장					팀원
평가대상자료	전체	수급자		종사자		선정		수급자			종사자
		명		명				명			명
주소
전자우편							전화 번호
							팩스
기관관계자	직 위		직 종				성 명
							(서명)

▣ 방문요양

대분류	중분류	소분류	지표번호	지표명	지 표 내 용	점수	평 가 척 도
우수	양호	보통	미흡	해당없음
기관 운영	기관관리	운영 원칙 및 체계	1	운영규정	기관운영에 필요한 운영규정을 갖추고, 그에 따라 기관을 운영합니다.	1	□	□	□	□
①	운영규정을 직원이 열람 가능한 장소에 비치하고 내용이 충실함
	- 운영규정 11개 항목	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
(1)	이용자 모집 방법 등에 관한 사항 • 온·오프라인을 통한 기관 및 급여종류 홍보	□	□	온·오프라인을 통한 기관 및 급여종류 홍보	○
(2)	이용계약에 관한 사항 • 계약기간, 계약목적, 월 이용료 및 그 밖의 비용 부담액, 신원인수인의 권리 및 의무, 계약의 해제	□	□	계약기간	○
계약목적	○
월 이용료 및 그 밖의 비용 부담액	○
신원인수인의 권리 및 의무	○
계약의 해제	○
(3)	이용료 등 비용에 대한 변경 방법 및 절차 등에 관한 사항	□	□
(4)	서비스의 내용과 그 비용의 부담에 관한 사항	□	□
(5)	서비스 제공자의 배상책임, 면책 범위에 관한 사항	□	□
(6)	운영규정의 개정방법 및 절차 등에 관한 사항	□	□
(7)	인력관리 규정에 관한 사항 • 채용, 복무, 승진, 상벌 등	□	□	채용	○
복무	○
승진	○
상벌	○
(8)	보수에 관한 사항 • 임금, 퇴직금, 상여금 등	□	□	임금	○
퇴직금	○
상여금	○
(9)	직원의 복리후생에 관한 사항 • 복지(포상, 휴가 등)	□	□	포상	○
휴가	○
(10)	안전과 보건에 관한 사항 • 근골격계 질환 및 감염 예방, 건강검진	□	□	근골격계 질환 및 감염 예방	○
건강검진	○
(11)	고충처리 절차에 관한 사항	□	□
②	운영규정에 따라 기관을 운영함	□	□
	- 11개 항목 모두 확인
판단근거 및 추가의견
	인적자원관리	인력운영	2	직원회의	직원회의를 정기적으로 실시합니다.	3	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	직원회의를 매월 1회 이상 실시함 • 필수사항: 회의일시, 장소, 내용, 결과, 참석자명	□	□	회의일시	○
장소	○
내용	○
결과	○
○
참석자명
					②	직원회의를 격월로 1회 이상 실시함 • 필수사항: 회의일시, 장소, 내용, 결과, 참석자명	□	□	회의일시	○
장소	○
내용	○
결과	○
참석자명	○
③	직원회의 결과를 기관운영 또는 직원복지 등에 연 1회 이상 반영함	□	□
판단근거 및 추가의견
			3	경력직	기관에 2년 이상 근무한 직원의 비율이 높습니다.	3	□	□	□	□
	경력 비율
①	2년 이상 운영기관	[ ]%
	분모 중 연속 24개월 이상 근무한 직원 수	×100	( )
	지표적용기간동안 근무한 직원 중 합산 6개월 이상 근무한 직원 수	( )
해당없음	2년 이상 운영기관이 아님		□
②	2년 미만 운영기관(2021.2월부터 적용시작)		[ ]%
	분모 중 연속 12개월 이상 근무한 직원 수	×100	( )
	지표적용기간동안 근무한 직원 중 합산 6개월 이상 근무한 직원 수	( )
해당없음	2년 미만 운영기관이 아님	□
판단근거 및 추가의견
		직원의 후생복지	4	건강검진	직원은 정기적으로 건강검진을 실시합니다.	2	□	□	□	□
	Y	N
직원 1	①	직원은 결핵검진을 포함한 건강검진을 매년 실시함	□	□
②	신규직원은 급여개시일까지 결핵검진을 포함한 건강검진 결과를 제출함	□	□
직원 2	①	직원은 결핵검진을 포함한 건강검진을 매년 실시함	□	□
②	신규직원은 급여개시일까지 결핵검진을 포함한 건강검진 결과를 제출함	□	□
					직원 3	①	직원은 결핵검진을 포함한 건강검진을 매년 실시함	□	□
②	신규직원은 급여개시일까지 결핵검진을 포함한 건강검진 결과를 제출함	□	□
직원 4	①	직원은 결핵검진을 포함한 건강검진을 매년 실시함	□	□
②	신규직원은 급여개시일까지 결핵검진을 포함한 건강검진 결과를 제출함	□	□
판단근거 및 추가의견
			5	보수	직원은 기관과 근로계약을 체결하고 이에 따른 보수(임금)를 지급 받습니다.	2	□	□	□	□
	Y	N
①	기관과 근로계약을 체결함 • 근로계약서 필수사항: 보수(임금), 소정근로시간, 휴일, 연차 유급휴가	□	□	면담
②	근로계약서에 명시된 보수(임금)를 지급받음	□	□	면담
③	보수(임금)명세서를 매월 정기적으로 제공받음	□	□	면담
판단근거 및 추가의견
			6	5 대 보험 및 퇴직금	5대 보험에 가입하고 퇴직금을 지급합니다.	2	□		□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	기관이 5대 보험에 가입되어 있으며 보험료를 완납함 • 건강보험, 노인장기요양보험, 국민연금, 고용보험, 산업재해보상보험	□	□	건강보험	○
노인장기요양보험	○
국민연금	○
고용보험	○
산업재해보상보험	○
②	퇴직급여제도를 운영함 • 퇴직급여제도 운영: 퇴직급여 지급여부 확인	□	□
판단근거 및 추가의견
			7	직원복지향상	직원의 복지향상을 위해 노력합니다.	2	□	□	□	□
	Y	N
①	복지(포상 등)에 관한 규정에 따라 분기별 1회 이상 제공함	□	□
②	복지(포상 등)에 관한 규정에 따라 반기별 1회 이상 제공함	□	□
③	평가결과 가산금을 지급받은 기관은 일부를 직원 처우개선을 위해 사용함	□	□
판단근거 및 추가의견
			8	직원권익보호	직원의 권익을 보호하기 위해 노력합니다.	3	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	직원의 의견 및 고충을 처리하기 위한 고충처리 절차를 마련하여 운영함 • 필수사항: 고충처리지침, 고충처리대장, 고충처리함	□	□	고충처리지침	○
고충처리대장	○
고충처리함	○
②	직원의 인권침해 대응지침을 마련하고 모든 직원에 대해 연 1회 이상 교육을 실시함 • 필수사항: 교육일시, 강사명, 교육내용, 교육방법, 참석자명(서명)	□	□	교육일시	○
강사명	○
교육내용	○
교육방법	○
참석자명(서명)	○
③	직원은 고충처리절차를 알고 있으며, 그에 따른 적절한 조치를 받음	□	□	면담
④	직원은 인권침해 대응지침에 대해 교육을 받고 그 내용을 숙지함	□	□	면담
판단근거 및 추가의견
		직원교육	9	직무교육	요양보호사가 직무교육에 참여할 수 있도록 노력합니다.	2	□	□	□	□	□
	이수 비율
	요양보호사 직무교육 대상자가 직무교육에 참여함	[ ]%
	직무교육 이수자 수	×100	( )
	직무교육 대상자 수	( )
해당없음	직무교육 대상 선정 이후 이직 등으로 요양보호사 직무교육 대상자가 한 명도 없는 기관	□
판단근거 및 추가의견
환경및안전	정보관리	개인정보보호	10	개인정보보호	개인정보를 보호하기 위해 노력합니다.	1	□		□	□
	Y	N
①	개인정보 관련 자료 보관함에 잠금장치가 되어 있음	□	□
②	개인정보 관련 자료를 적정하게 보관함	□	□
판단근거 및 추가의견
	위생및감염관리	위생관리	11	위생적급여제공	위생적으로 급여를 제공합니다.	4	□	□	□	□
	Y	N
①	직원으로부터 위생적인 급여를 제공받음	□	□	면담
②	급여제공자임을 알 수 있는 복장(유니폼 등)을 위생적으로 착용함	□	□	관찰
③	급여를 제공하는 환경을 청결하게 관리함	□	□	현장
판단근거 및 추가의견
	안전관리	안전상황	12	위험도 평가	수급자의 낙상 및 욕창 위험도, 인지기능 상태를 정기적으로 평가합니다.	4	□	□	□	□
타당한 평가도구를 사용하여 수급자 상태를 파악함 • 필수사항: 수급자명, 평가일자, 작성자명	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
수급자1	①	낙상위험도평가를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
②	욕창위험도평가를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
③	인지기능검사를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
수급자2	①	낙상위험도평가를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
②	욕창위험도평가를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
③	인지기능검사를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
					수급자3	①	낙상위험도평가를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
②	욕창위험도평가를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
③	인지기능검사를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
수급자4	①	낙상위험도평가를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
②	욕창위험도평가를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
③	인지기능검사를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
판단근거 및 추가의견
수급자권리보장	수급자권리	수급자존엄성	13	수급자존중서비스	수급자를 존중하여 급여를 제공합니다.	2	□	□	□	□
	Y	N
①	수급자는 급여를 이용하는 모든 과정에서 직원으로부터 존중받음	□	□	면담
②	수급자의 존엄성을 배려하여 급여를 제공함	□	□	관찰
판단근거 및 추가의견
		수급자의알권리	14	급여제공안내	수급자는 기관으로부터 급여제공 관련 사항에 대해 설명을 듣고 급여계약서 부본을 제공받습니다.	3	□	□	□	□
	Y	N
①	급여계약 시 급여제공내용에 대해 설명을 들음	□	□	면담
②	급여계약서 부본을 받음	□	□	면담(현장)
③	급여제공범위 및 급여외행위에 대하여 안내를 받음	□	□	면담
④	직원의 인권보호에 대해 안내를 받음	□	□	면담
판단근거 및 추가의견
	기관책임	상담관리	15	방문상담관리	정기적으로 방문상담을 실시하고 수급자의 상태를 관리합니다.	4	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	모든 수급자(보호자)와 매월 방문상담을 실시함 • 필수사항: 상담일자, 시간, 수급자명, 상담직원, 상담대상자, 상담내용	□	□	상담일자	○
시간	○
수급자명	○
상담직원	○
상담대상자	○
상담내용	○
②	모든 수급자(보호자)에게 연 1회 이상 상담결과를 반영하여 급여를 제공함	□	□
판단근거 및 추가의견
		관리자의무	16	급여제공역량관리	수급자에게 보다 나은 서비스를 제공하도록 직원의 역량관리를 위해 노력합니다.	4	□	□	□	□
①	급여제공지침 10개 항목을 마련하여 직원이 열람 가능한 장소에 비치하고 내용이 충실함
	- 급여제공지침 10개 항목	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
(1)	종사자 윤리지침 • 수급자에 대한 윤리, 전문직으로서의 윤리	□	□	수급자에 대한 윤리	○
전문직으로서의 윤리	○
(2)	성폭력 예방 및 대응지침 • 성폭력 유형, 예방, 대응방법	□	□	성폭력 유형	○
예방	○
대응방법	○
(3)	응급상황 대응지침 • 응급상황 종류, 응급상황발생시 대응방법	□	□	응급상황 종류	○
응급상황발생시 대응방법	○
(4)	감염예방 및 관리지침 • 감염종류, 감염예방 및 관리	□	□	감염종류	○
감염예방 및 관리	○
(5)	치매예방 및 관리지침 • 치매종류, 치매증상, 치매예방, 관리 및 치료	□	□	치매종류	○
치매증상	○
치매예방	○
관리 및 치료	○
(6)	욕창예방 및 관리지침 • 욕창발생요인, 욕창예방방법, 관리 및 치료	□	□	욕창발생요인	○
욕창예방방법	○
관리 및 치료	○
(7)	낙상예방 및 관리지침 • 낙상요인, 낙상예방방법, 낙상발생시 응급조치	□	□	낙상요인	○
낙상예방방법	○
낙상발생시 응급조치	○
(8)	노인인권보호지침 • 노인권리보호, 노인 학대 유형, 노인 학대 예방 및 대응방법	□	□	노인권리보호	○
노인 학대 유형	○
노인 학대 예방 및 대응방법	○
(9)	근골격계 질환 예방 지침	□	□
(10)	개인정보보호지침 • 수집 및 이용목적, 수집 항목, 보유 및 이용기간	□	□	수집 및 이용목적	○
수집 항목	○
보유 및 이용기간	○
②	신규직원은 급여개시 전까지 교육을 받고 내용을 숙지함 • 신규교육 내용: 노인인권보호지침, 응급상황 대처법, 비상연락망	□	□	면담
③	모든 직원이 연 1회 이상 운영규정과 급여제공지침에 대해 교육을 받고 그 내용을 숙지함	□	□	면담
판단근거 및 추가의견
		윤리 적 운영	17	재가급여관리시스템	재가급여전자관리시스템(RFID)을 활용합니다.	3	□	□	□	□
	참여율
①	요양요원 재가급여전자관리시스템(RFID) 참여율	[ ]%
	분모 중 RFID로 전송한 요양요원 수	×100	( )
지표적용기간 동안 수급자와 급여계약 된 요양요원 수	( )
		청구활용률
②	재가급여전자관리시스템(RFID) 청구활용률	[ ]%
	분모 중 RFID 청구건 수	×100	( )
지표적용기간 동안 총 청구건 수	( )
판단근거 및 추가의견
			18	시간준수	직원은 급여제공 시간을 준수합니다.	3	□	□	□	□
	Y	N
①	급여제공직원이 급여제공 시간을 준수함	□	□	면담
②	시간을 변경하는 경우 사전에 안내함	□	□	면담
③	시간을 변경하는 빈도가 적정함	□	□	면담
판단근거 및 추가의견
		정보제공	19	수급자알권리보장	수급자에게 급여이용에 대한 정보를 제공하여 급여선택권 보장을 위해 노력합니다.	3	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	급여이용에 필요한 정보를 기관 내부에 게시함 • 운영규정의 개요, 직원 근무체계(인력현황표), 제공하는 장기요양급여의 종류, 노인학대 신고기관, 전문인배상책임보험 증서 사본, 최종 장기요양기관 평가결과	□	□	운영규정의 개요	○
직원 근무체계(인력현황표)	○
제공하는 장기요양급여의 종류	○
노인학대 신고기관	○
전문인배상 책임보험 증서 사본	○
최종 장기요양기관 평가결과	○
②	노인장기요양보험 홈페이지에 장기요양기관의 정보를 게시함	□	□
③	기관의 정보가 변경된 경우 지체 없이 수정함	□	□
판단근거 및 추가의견
급여제공과정	급여개시	계약체결 및 통보	20	계약체결 및 통보	개인별장기요양이용계획서를 반영하여 급여계약을 체결하고 급여계약통보서를 적기 통보합니다.	3	□	□		□
	Y	N
①	급여계약 체결할 때 개인별장기요양이용계획서를 반영함	□	□
②	급여계약통보서를 전월 말일까지 통보함	□	□
판단근거 및 추가의견
		욕구사정	21	욕구사정	수급자의 욕구사정을 정기적으로 실시합니다.	4	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
수급자1	①	욕구사정을 연 1회 이상 실시함 • 필수사항: 수급자명, 일자, 작성자명, 총평	□	□	수급자명	○
일자	○
작성자명	○
총평	○
②	욕구사정 8개 항목이 모두 확인됨	□	□
수급자2	①	욕구사정을 연 1회 이상 실시함 • 필수사항: 수급자명, 일자, 작성자명, 총평	□	□	수급자명	○
일자	○
작성자명	○
총평	○
②	욕구사정 8개 항목이 모두 확인됨	□	□
수급자3	①	욕구사정을 연 1회 이상 실시함 • 필수사항: 수급자명, 일자, 작성자명, 총평	□	□	수급자명	○
일자	○
작성자명	○
총평	○
②	욕구사정 8개 항목이 모두 확인됨	□	□
수급자4	①	욕구사정을 연 1회 이상 실시함 • 필수사항: 수급자명, 일자, 작성자명, 총평	□	□	수급자명	○
일자	○
작성자명	○
총평	○
②	욕구사정 8개 항목이 모두 확인됨	□	□
판단근거 및 추가의견
	급여계획	개별적 욕구반영	22	급여제공계획	수급자별 급여제공계획을 세우고 수급자(보호자)에게 동의를 받습니다.	4	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
수급자1	①	수급자별 급여제공계획을 연 1회 이상 수립함 • 필수사항: 급여종류, 수급자명, 작성일자, 작성자명, 장기요양 세부목표, 장기요양 필요내용, 세부제공내용, 횟수, 시간, 종합의견	□	□	급여종류	○
수급자명	○
작성일자	○
작성자명	○
장기요양 세부목표	○
장기요양 필요내용	○
세부제공내용	○
횟수	○
시간	○
종합의견	○
②	개인별장기요양이용계획서, 욕구사정, 낙상평가, 욕창평가, 인지기능 검사를 급여제공계획에 반영함	□	□
③	급여제공계획에 대해 수급자 또는 보호자에게 설명하고 확인서명을 받고 공단에 통보함	□	□
수급자2	①	수급자별 급여제공계획을 연 1회 이상 수립함 • 필수사항: 급여종류, 수급자명, 작성일자, 작성자명, 장기요양 세부목표, 장기요양 필요내용, 세부제공내용, 횟수, 시간, 종합의견	□	□	급여종류	○
수급자명	○
작성일자	○
작성자명	○
장기요양 세부목표	○
장기요양 필요내용	○
세부제공내용	○
횟수	○
시간	○
종합의견	○
②	개인별장기요양이용계획서, 욕구사정, 낙상평가, 욕창평가, 인지기능 검사를 급여제공계획에 반영함	□	□
③	급여제공계획에 대해 수급자 또는 보호자에게 설명하고 확인서명을 받고 공단에 통보함	□	□
					수급자3	①	수급자별 급여제공계획을 연 1회 이상 수립함 • 필수사항: 급여종류, 수급자명, 작성일자, 작성자명, 장기요양 세부목표, 장기요양 필요내용, 세부제공내용, 횟수, 시간, 종합의견	□	□	급여종류	○
수급자명	○
작성일자	○
작성자명	○
장기요양 세부목표	○
장기요양 필요내용	○
세부제공내용	○
횟수	○
시간	○
종합의견	○
②	개인별장기요양이용계획서, 욕구사정, 낙상평가, 욕창평가, 인지기능 검사를 급여제공계획에 반영함	□	□
③	급여제공계획에 대해 수급자 또는 보호자에게 설명하고 확인서명을 받고 공단에 통보함	□	□
수급자4	①	수급자별 급여제공계획을 연 1회 이상 수립함 • 필수사항: 급여종류, 수급자명, 작성일자, 작성자명, 장기요양 세부목표, 장기요양 필요내용, 세부제공내용, 횟수, 시간, 종합의견	□	□	급여종류	○
수급자명	○
작성일자	○
작성자명	○
장기요양 세부목표	○
장기요양 필요내용	○
세부제공내용	○
횟수	○
시간	○
종합의견	○
②	개인별장기요양이용계획서, 욕구사정, 낙상평가, 욕창평가, 인지기능 검사를 급여제공계획에 반영함	□	□
③	급여제공계획에 대해 수급자 또는 보호자에게 설명하고 확인서명을 받고 공단에 통보함	□	□
판단근거 및 추가의견
	급여제공	욕구반영 급여제공	23	급여제공적절성	수급자별 급여제공계획에 따라 급여를 제공하고 변경된 경우 그 사유를 기록합니다.	3	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
수급자1	①	급여제공계획에 따라 급여를 제공하고 기록함 • 필수사항: 일자, 급여내용, 급여제공시간, 급여제공자 서명	□	□	일자	○
급여내용	○
급여제공시간	○
급여제공자 서명	○
②	급여제공계획이 변경된 경우 그 사유를 기록하고, 변경된 급여제공계획에 따라 급여를 제공함	□	□
수급자2	①	급여제공계획에 따라 급여를 제공하고 기록함 • 필수사항: 일자, 급여내용, 급여제공시간, 급여제공자 서명	□	□	일자	○
급여내용	○
급여제공시간	○
급여제공자 서명	○
②	급여제공계획이 변경된 경우 그 사유를 기록하고, 변경된 급여제공계획에 따라 급여를 제공함	□	□
수급자3	①	급여제공계획에 따라 급여를 제공하고 기록함 • 필수사항: 일자, 급여내용, 급여제공시간, 급여제공자 서명	□	□	일자	○
급여내용	○
급여제공시간	○
급여제공자 서명	○
②	급여제공계획이 변경된 경우 그 사유를 기록하고, 변경된 급여제공계획에 따라 급여를 제공함	□	□
수급자4	①	급여제공계획에 따라 급여를 제공하고 기록함 • 필수사항: 일자, 급여내용, 급여제공시간, 급여제공자 서명	□	□	일자	○
급여내용	○
급여제공시간	○
급여제공자 서명	○
②	급여제공계획이 변경된 경우 그 사유를 기록하고, 변경된 급여제공계획에 따라 급여를 제공함	□	□
판단근거 및 추가의견
			24	욕구반영	수급자의 개별적인 욕구를 반영하여 급여를 제공합니다.	3	□	□		□
	Y	N
①	개별적인 욕구를 반영한 급여를 제공받음	□	□	면담
②	급여제공직원이 급여내용을 설명하고 급여를 제공함	□	□	면담
판단근거 및 추가의견
		질보장	25	직원변경	수급자는 급여제공직원이 바뀌어도 동일한 수준의 급여를 제공 받습니다.	4	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	급여제공직원은 수급자에게 급여를 제공하기 전 인계인수를 받음 • 인계인수 내용: 수급자 건강상태, 가정 및 생활환경, 특이사항 등	□	□	면담
②	급여제공직원이 바뀌는 경우 급여제공 전에 새로운 직원을 소개받음	□	□	면담
③	급여제공직원이 바뀌는 경우 동일 수준의 급여를 제공받음	□	□	면담
④	급여제공직원이 바뀌는 경우 변경일(변경된 급여제공직원의 급여개시일)로부터 토요일, 공휴일 포함 14일 이내에 수급자(보호자)와 상담을 실시함 • 필수사항: 상담일시, 상담방법, 수급자명, 상담직원, 상담대상자, 상담내용	□	□	상담일시	○
상담방법	○
수급자명	○
상담직원	○
상담대상자	○
상담내용	○
판단근거 및 추가의견
		안전관리	26	수급자안전관리	수급자의 안전을 위해 노력합니다.	4	□	□	□	□
	Y	N
①	모든 수급자(보호자)는 6가지(욕창예방, 낙상예방, 탈수예방, 배변도움, 관절구축예방, 치매예방) 자료를 제공받음	□	□	현장
②	모든 수급자(보호자)는 6가지(욕창예방, 낙상예방, 탈수예방, 배변도움, 관절구축예방, 치매예방)에 대해 설명을 들음	□	□	면담
③	직원으로부터 안전하게 급여를 제공받음	□	□	면담
④	급여제공시 신체 부위에 입힌 상처가 없음	□	□	면담,관찰
판단근거 및 추가의견
		기능향상	27	기능회복훈련	신체기능 유지‧향상을 위한 급여를 제공합니다.	3	□	□	□	□
	Y	N
①	직원이 기능회복훈련에 대해 숙지하고 서비스를 제공함	□	□	면담
②	수급자의 잔존능력유지를 위해 기본동작훈련을 제공받음	□	□	면담
③	수급자의 잔존능력유지를 위해 일상생활동작훈련을 제공받음	□	□	면담
판단근거 및 추가의견
		사례관리회의	28	사례관리	사례관리 회의를 정기적으로 실시합니다.	3	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	사례관리 회의를 반기별 1회 이상 실시함 • 필수사항: 일자, 수급자명, 선정사유, 회의내용, 회의결과, 참석자명	□	□	일자	○
수급자명	○
선정사유	○
회의내용	○
회의결과	○
참석자명	○
②	사례관리 회의를 연 1회 이상 실시함 • 필수사항: 일자, 수급자명, 선정사유, 회의내용, 회의결과, 참석자명	□	□	일자	○
수급자명	○
선정사유	○
회의내용	○
회의결과	○
참석자명	○
③	회의결과를 30일 이내 급여 등에 반영함	□	□
					판단근거 및 추가의견
급여제공결과	수급자상태	결과평가	29	급여제공결과평가	수급자별 급여제공계획에 따른 급여제공 결과를 정기적으로 평가하여 기록합니다.	4	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	급여제공직원은 주 1회 이상 수급자 상태변화를 충실하게 기록함	□	□
②	장기요양급여제공기록지를 주 1회 이상 수급자(보호자)에게 제공함	□	□
③	개별 급여제공계획에 따른 급여제공결과를 연 1회 이상 정기적으로 평가함 • 필수사항: 일자, 총평 또는 종합소견, 작성자명	□	□
일자	○
총평 또는 종합소견	○
작성자명	○
④	급여제공 결과평가를 반영하여 개별 급여제공계획을 30일 이내에 재작성함	□	□
판단근거 및 추가의견
		수급자관리	30	노인인권보호	노인인권보호를 위해 노력합니다.	5	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	모든 직원에게 노인인권 및 학대예방교육을 연 1회 이상 실시함 • 필수사항: 교육일시, 강사명, 교육내용, 교육방법, 참석자명(서명)	□	□	교육일시	○
강사명	○
교육내용	○
교육방법	○
참석자명(서명)	○
②	직원은 노인인권 및 학대예방교육의 내용을 숙지하고 있음	□	□	면담
③	노인인권보호지침을 제공받고, 내용에 대해 설명을 들음	□	□	현장, 면담
판단근거 및 추가의견
			31	신체청결상태	수급자의 신체청결상태는 양호합니다.	3	□	□		□
	Y	N
①	수급자의 구강상태가 양호함	□	□	관찰
②	수급자의 신체청결상태가 양호함	□	□	관찰
판단근거 및 추가의견
			32	등급현황	기관의 급여를 제공받은 수급자의 등급이 유지·호전되었습니다.	1	□	□	□	□	□
	유지‧ 호전율
	기관에서 급여제공 후 수급자 등급이 유지·호전됨	[ ]%
	분모 중 가장 최근 갱신 등급판정결과와 직전 등급판정 결과를 비교하여 등급이 유지‧호전된 수급자 수	×100	( )
	6개월 이상 연속하여 급여를 제공받은 후 지표적용기간 내에 갱신 등급판정을 받은 수급자 수	( )
해당없음	6개월 이상 연속하여 급여를 제공받은 후 지표적용기간 내에 갱신 등급판정을 받은 수급자가 없음	□
판단근거 및 추가의견
	만족도평가	만족도평가	33	서비스 만족도조사︵유선︶	수급자는 기관의 급여에 대해 만족합니다.	4	□	□	□	□	□
	만족	보통	불만
①	기관이 장기요양제도나 서비스내용에 대해 안내를 잘 합니까?	2	1	0
②	기관이 귀하의 요구사항을 해결하기 위해 노력합니까?	2	1	0
③	직원이 예의를 갖추고 친절하게 서비스를 제공합니까?	2	1	0
④	기관이 정확한 본인부담금액 및 납부방법을 안내합니까?	2	1	0
⑤	기관에서 제공하는 서비스 내용에 대하여 만족하십니까?	2	1	0
공단의 별도 계획에 따라 실시
			34	질향상노력	수급자에게 최상의 서비스 제공을 위해 노력합니다.	1
	Y	N	점수
①	수급자의 서비스 만족도 향상을 위해 노력함	□	□	0.3
②	직원의 직무 만족도 향상을 위해 노력함	□	□	0.3
③	적정한 경영실태조사 및 관련 자료를 제출하여 최종 패널로 선정됨	□	□	0.2
④	청구상담봉사자로 위촉되어 활동한 실적이 있음	□	□	0.2
판단근거 및 추가의견

구분	내용
상담내용 (100자이내)
특이사항

상기 장기요양기관 평가조사표에 대한 내용을 상세히 설명을 듣고 기재사항 모두를 확인하였으며, 장기요양기관에서 작성한 평가 자료가 허위로 확인되는 경우 평가결과 등급조정 등 불이익을 받을 수 있음에 대해 안내받았음을 확인합니다.

년    월    일

구 분	성 명
장기요양기관장	(서명)
평가팀장	(서명)
평가팀원	1. (서명)
	2. (서명)

2023년도 장기요양기관 정기평가 조사표 방문목욕
기관명					기관기호
지정일					평가일
급여 종류	□ 방문요양 □ 방문목욕 □ 방문간호 □ 주야간보호 □ 단기보호 □ 복지용구사업소
평가자	팀장					팀원
평가대상자료	전체	수급자		종사자		선정		수급자			종사자
		명		명				명			명
주소
전자우편							전화 번호
							팩스
기관관계자	직 위		직 종				성 명
							(서명)

▣ 방문목욕

대분류	중분류	소분류	지표번호	지표명	지 표 내 용	점수	평 가 척 도
우수	양호	보통	미흡	해당없음
기관 운영	기관관리	운영 원칙 및 체계	1	운영규정	기관운영에 필요한 운영규정을 갖추고, 그에 따라 기관을 운영합니다.	1	□	□	□	□
①	운영규정을 직원이 열람 가능한 장소에 비치하고 내용이 충실함
	- 운영규정 11개 항목	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
(1)	이용자 모집 방법 등에 관한 사항 • 온·오프라인을 통한 기관 및 급여종류 홍보	□	□	온·오프라인을 통한 기관 및 급여종류 홍보	○
(2)	이용계약에 관한 사항 • 계약기간, 계약목적, 월 이용료 및 그 밖의 비용 부담액, 신원인수인의 권리 및 의무, 계약의 해제	□	□	계약기간	○
계약목적	○
월 이용료 및 그 밖의 비용 부담액	○
신원인수인의 권리 및 의무	○
계약의 해제	○
(3)	이용료 등 비용에 대한 변경 방법 및 절차 등에 관한 사항	□	□
(4)	서비스의 내용과 그 비용의 부담에 관한 사항	□	□
(5)	서비스 제공자의 배상책임, 면책 범위에 관한 사항	□	□
(6)	운영규정의 개정방법 및 절차 등에 관한 사항	□	□
(7)	인력관리 규정에 관한 사항 • 채용, 복무, 승진, 상벌 등	□	□	채용	○
복무	○
승진	○
상벌	○
(8)	보수에 관한 사항 • 임금, 퇴직금, 상여금 등	□	□	임금	○
퇴직금	○
상여금	○
(9)	직원의 복리후생에 관한 사항 • 복지(포상, 휴가 등)	□	□	포상	○
휴가	○
(10)	안전과 보건에 관한 사항 • 근골격계 질환 및 감염 예방, 건강검진	□	□	근골격계 질환 및 감염 예방	○
건강검진	○
(11)	고충처리 절차에 관한 사항	□	□
②	운영규정에 따라 기관을 운영함	□	□
	- 11개 항목 모두 확인
판단근거 및 추가의견
	인적자원관리	인력운영	2	직원회의	직원회의를 정기적으로 실시합니다.	3	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	직원회의를 매월 1회 이상 실시함 • 필수사항: 회의일시, 장소, 내용, 결과, 참석자명	□	□	회의일시	○
장소	○
내용	○
결과	○
○
참석자명
②	직원회의를 격월로 1회 이상 실시함 • 필수사항: 회의일시, 장소, 내용, 결과, 참석자명	□	□	회의일시	○
장소	○
내용	○
결과	○
참석자명	○
③	직원회의 결과를 기관운영 또는 직원복지 등에 연 1회 이상 반영함	□	□
판단근거 및 추가의견
			3	경력직	기관에 2년 이상 근무한 직원의 비율이 높습니다.	3	□	□	□	□
	경력 비율
①	2년 이상 운영기관	[ ]%
	분모 중 연속 24개월 이상 근무한 직원 수	×100	( )
	지표적용기간동안 근무한 직원 중 합산 6개월 이상 근무한 직원 수	( )
해당없음	2년 이상 운영기관이 아님		□
②	2년 미만 운영기관(2021.2월부터 적용시작)		[ ]%
	분모 중 연속 12개월 이상 근무한 직원 수	×100	( )
	지표적용기간동안 근무한 직원 중 합산 6개월 이상 근무한 직원 수	( )
해당없음	2년 미만 운영기관이 아님	□
판단근거 및 추가의견
		직원의 후생복지	4	건강검진	직원은 정기적으로 건강검진을 실시합니다.	2	□	□	□	□
	Y	N
직원 1	①	직원은 결핵검진을 포함한 건강검진을 매년 실시함	□	□
②	신규직원은 급여개시일까지 결핵검진을 포함한 건강검진 결과를 제출함	□	□
직원 2	①	직원은 결핵검진을 포함한 건강검진을 매년 실시함	□	□
②	신규직원은 급여개시일까지 결핵검진을 포함한 건강검진 결과를 제출함	□	□
		직원 3	①	직원은 결핵검진을 포함한 건강검진을 매년 실시함	□	□
②	신규직원은 급여개시일까지 결핵검진을 포함한 건강검진 결과를 제출함	□	□
직원 4	①	직원은 결핵검진을 포함한 건강검진을 매년 실시함	□	□
②	신규직원은 급여개시일까지 결핵검진을 포함한 건강검진 결과를 제출함	□	□
판단근거 및 추가의견
			5	보수	직원은 기관과 근로계약을 체결하고 이에 따른 보수(임금)를 지급 받습니다.	2	□	□	□	□
	Y	N
①	기관과 근로계약을 체결함 • 근로계약서 필수사항: 보수(임금), 소정근로시간, 휴일, 연차 유급휴가	□	□	면담
②	근로계약서에 명시된 보수(임금)를 지급받음	□	□	면담
③	보수(임금)명세서를 매월 정기적으로 제공받음	□	□	면담
판단근거 및 추가의견
			6	5 대 보험 및 퇴직금	5대 보험에 가입하고 퇴직금을 지급합니다.	2	□		□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	기관이 5대 보험에 가입되어 있으며 보험료를 완납함 • 건강보험, 노인장기요양보험, 국민연금, 고용보험, 산업재해보상보험	□	□	건강보험	○
노인장기요양보험	○
국민연금	○
고용보험	○
산업재해보상보험	○
②	퇴직급여제도를 운영함 • 퇴직급여제도 운영: 퇴직급여 지급여부 확인	□	□
판단근거 및 추가의견
			7	직원복지향상	직원의 복지향상을 위해 노력합니다.	2	□	□	□	□
	Y	N
①	복지(포상 등)에 관한 규정에 따라 분기별 1회 이상 제공함	□	□
②	복지(포상 등)에 관한 규정에 따라 반기별 1회 이상 제공함	□	□
③	평가결과 가산금을 지급받은 기관은 일부를 직원 처우개선을 위해 사용함	□	□
판단근거 및 추가의견
			8	직원권익보호	직원의 권익을 보호하기 위해 노력합니다.	3	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	직원의 의견 및 고충을 처리하기 위한 고충처리 절차를 마련하여 운영함 • 필수사항: 고충처리지침, 고충처리대장, 고충처리함	□	□	고충처리지침	○
고충처리대장	○
고충처리함	○
②	직원의 인권침해 대응지침을 마련하고 모든 직원에 대해 연 1회 이상 교육을 실시함 • 필수사항: 교육일시, 강사명, 교육내용, 교육방법, 참석자명(서명)	□	□	교육일시	○
강사명	○
교육내용	○
교육방법	○
참석자명(서명)	○
③	직원은 고충처리절차를 알고 있으며, 그에 따른 적절한 조치를 받음	□	□	면담
④	직원은 인권침해 대응지침에 대해 교육을 받고 그 내용을 숙지함	□	□	면담
판단근거 및 추가의견
		직원교육	9	직무교육	요양보호사가 직무교육에 참여할 수 있도록 노력합니다.	2	□	□	□	□	□
	이수 비율
	요양보호사 직무교육 대상자가 직무교육에 참여함	[ ]%
	직무교육 이수자 수	×100	( )
	직무교육 대상자 수	( )
해당없음	직무교육 대상 선정 이후 이직 등으로 요양보호사 직무교육 대상자가 한 명도 없는 기관	□
판단근거 및 추가의견
환경및안전	정보관리	개인정보보호	10	개인정보보호	개인정보를 보호하기 위해 노력합니다.	1	□		□	□
	Y	N
①	개인정보 관련 자료 보관함에 잠금장치가 되어 있음	□	□
②	개인정보 관련 자료를 적정하게 보관함	□	□
판단근거 및 추가의견
	위생및감염관리	위생관리	11	위생적급여제공	위생적으로 급여를 제공합니다.	4	□	□	□	□
	Y	N
①	직원으로부터 위생적인 급여를 제공받음	□	□	면담
②	급여제공자임을 알 수 있는 복장(유니폼 등)을 위생적으로 착용함	□	□	관찰
③	급여를 제공하는 환경을 청결하게 관리함	□	□	현장
판단근거 및 추가의견
	시설및설비관리	설비관리	12	목욕장비	방문목욕에 필요한 장비를 갖추고 관리합니다.	1	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	목욕차량 또는 이동용 욕조를 구비함 • 목욕차량 필수부속설비: 욕조, 급탕기, 물탱크, 호스릴, 펌프	□	□	욕조	○
급탕기	○
물탱크	○
호스릴	○
펌프	○
②	욕조의 소독일지를 작성함	□	□
③	필수사항이 모두 확인됨 • 필수사항: 일자, 시간, 수급자명, 소독제품명, 욕조구분, 소독자명	□	□	일자	○
시간	○
수급자명	○
소독제품명	○
욕조구분	○
소독자명	○
판단근거 및 추가의견
	안전관리	안전상황	13	위험도 평가	수급자의 낙상 및 욕창 위험도, 인지기능 상태를 정기적으로 평가합니다.	4	□	□	□	□
타당한 평가도구를 사용하여 수급자 상태를 파악함 • 필수사항: 수급자명, 평가일자, 작성자명	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
수급자1	①	낙상위험도평가를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
②	욕창위험도평가를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
③	인지기능검사를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
수급자2	①	낙상위험도평가를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
②	욕창위험도평가를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
③	인지기능검사를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
수급자3	①	낙상위험도평가를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
②	욕창위험도평가를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
③	인지기능검사를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
수급자4	①	낙상위험도평가를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
②	욕창위험도평가를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
③	인지기능검사를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
판단근거 및 추가의견
수급자권리보장	수급자권리	수급자존엄성	14	수급자존중서비스	수급자를 존중하여 급여를 제공합니다.	2	□	□	□	□
	Y	N
①	수급자는 급여를 이용하는 모든 과정에서 직원으로부터 존중받음	□	□	면담
②	수급자의 존엄성을 배려하여 급여를 제공함	□	□	관찰
판단근거 및 추가의견
		수급자의알권리	15	급여제공안내	수급자는 기관으로부터 급여제공 관련 사항에 대해 설명을 듣고 급여계약서 부본을 제공받습니다.	3	□	□	□	□
	Y	N
①	급여계약 시 급여제공내용에 대해 설명을 들음	□	□	면담
②	급여계약서 부본을 받음	□	□	면담(현장)
③	급여제공범위 및 급여외행위에 대하여 안내를 받음	□	□	면담
④	직원의 인권보호에 대해 안내를 받음	□	□	면담
판단근거 및 추가의견
	기관책임	상담관리	16	방문상담관리	정기적으로 방문상담을 실시하고 수급자의 상태를 관리합니다.	4	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	모든 수급자(보호자)와 매월 방문상담을 실시함 • 필수사항: 상담일자, 시간, 수급자명, 상담직원, 상담대상자, 상담내용	□	□	상담일자	○
시간	○
수급자명	○
상담직원	○
상담대상자	○
상담내용	○
②	모든 수급자(보호자)에게 연 1회 이상 상담결과를 반영하여 급여를 제공함	□	□
판단근거 및 추가의견
		관리자의무	17	급여제공역량관리	수급자에게 보다 나은 서비스를 제공하도록 직원의 역량관리를 위해 노력합니다.	4	□	□	□	□
①	급여제공지침 10개 항목을 마련하여 직원이 열람 가능한 장소에 비치하고 내용이 충실함
	- 급여제공지침 10개 항목	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
(1)	종사자 윤리지침 • 수급자에 대한 윤리, 전문직으로서의 윤리	□	□	수급자에 대한 윤리	○
전문직으로서의 윤리	○
(2)	성폭력 예방 및 대응지침 • 성폭력 유형, 예방, 대응방법	□	□	성폭력 유형	○
예방	○
대응방법	○
(3)	응급상황 대응지침 • 응급상황 종류, 응급상황발생시 대응방법	□	□	응급상황 종류	○
응급상황발생시 대응방법	○
(4)	감염예방 및 관리지침 • 감염종류, 감염예방 및 관리	□	□	감염종류	○
감염예방 및 관리	○
(5)	치매예방 및 관리지침 • 치매종류, 치매증상, 치매예방, 관리 및 치료	□	□	치매종류	○
치매증상	○
치매예방	○
관리 및 치료	○
(6)	욕창예방 및 관리지침 • 욕창발생요인, 욕창예방방법, 관리 및 치료	□	□	욕창발생요인	○
욕창예방방법	○
관리 및 치료	○
(7)	낙상예방 및 관리지침 • 낙상요인, 낙상예방방법, 낙상발생시 응급조치	□	□	낙상요인	○
낙상예방방법	○
낙상발생시 응급조치	○
(8)	노인인권보호지침 • 노인권리보호, 노인 학대 유형, 노인 학대 예방 및 대응방법	□	□	노인권리보호	○
노인 학대 유형	○
노인 학대 예방 및 대응방법	○
(9)	근골격계 질환 예방 지침	□	□
(10)	개인정보보호지침 • 수집 및 이용목적, 수집 항목, 보유 및 이용기간	□	□	수집 및 이용목적	○
수집 항목	○
보유 및 이용기간	○
②	신규직원은 급여개시 전까지 교육을 받고 내용을 숙지함 • 신규교육 내용: 노인인권보호지침, 응급상황 대처법, 비상연락망	□	□	면담
③	모든 직원이 연 1회 이상 운영규정과 급여제공지침에 대해 교육을 받고 그 내용을 숙지함	□	□	면담
판단근거 및 추가의견
		윤리 적 운영	18	재가급여관리시스템	재가급여전자관리시스템(RFID)을 활용합니다.	3	□	□	□	□
	참여율
①	요양요원 재가급여전자관리시스템(RFID) 참여율	[ ]%
	분모 중 RFID로 전송한 요양요원 수	×100	( )
지표적용기간 동안 수급자와 급여계약 된 요양요원 수	( )
		청구활용률
②	재가급여전자관리시스템(RFID) 청구활용률	[ ]%
	분모 중 RFID 청구건 수	×100	( )
지표적용기간 동안 총 청구건 수	( )
판단근거 및 추가의견
			19	시간준수	직원은 급여제공 시간을 준수합니다.	3	□	□	□	□
	Y	N
①	급여제공직원이 급여제공 시간을 준수함	□	□	면담
②	시간을 변경하는 경우 사전에 안내함	□	□	면담
③	시간을 변경하는 빈도가 적정함	□	□	면담
판단근거 및 추가의견
		정보제공	20	수급자알권리보장	수급자에게 급여이용에 대한 정보를 제공하여 급여선택권 보장을 위해 노력합니다.	3	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	급여이용에 필요한 정보를 기관 내부에 게시함 • 운영규정의 개요, 직원 근무체계(인력현황표), 제공하는 장기요양급여의 종류, 노인학대 신고기관, 전문인배상책임보험 증서 사본, 최종 장기요양기관 평가결과	□	□	운영규정의 개요	○
직원 근무체계(인력현황표)	○
제공하는 장기요양급여의 종류	○
노인학대 신고기관	○
전문인배상 책임보험 증서 사본	○
최종 장기요양기관 평가결과	○
②	노인장기요양보험 홈페이지에 장기요양기관의 정보를 게시함	□	□
③	기관의 정보가 변경된 경우 지체 없이 수정함	□	□
					판단근거 및 추가의견
급여제공과정	급여개시	계약체결 및 통보	21	계약체결 및 통보	개인별장기요양이용계획서를 반영하여 급여계약을 체결하고 급여계약통보서를 적기 통보합니다.	3	□	□		□
	Y	N
①	급여계약 체결할 때 개인별장기요양이용계획서를 반영함	□	□
②	급여계약통보서를 전월 말일까지 통보함	□	□
판단근거 및 추가의견
		욕구사정	22	욕구사정	수급자의 욕구사정을 정기적으로 실시합니다.	4	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
수급자1	①	욕구사정을 연 1회 이상 실시함 • 필수사항: 수급자명, 일자, 작성자명, 총평	□	□	수급자명	○
일자	○
작성자명	○
총평	○
②	욕구사정 8개 항목이 모두 확인됨	□	□
수급자2	①	욕구사정을 연 1회 이상 실시함 • 필수사항: 수급자명, 일자, 작성자명, 총평	□	□	수급자명	○
일자	○
작성자명	○
총평	○
②	욕구사정 8개 항목이 모두 확인됨	□	□
수급자3	①	욕구사정을 연 1회 이상 실시함 • 필수사항: 수급자명, 일자, 작성자명, 총평	□	□	수급자명	○
일자	○
작성자명	○
총평	○
②	욕구사정 8개 항목이 모두 확인됨	□	□
수급자4	①	욕구사정을 연 1회 이상 실시함 • 필수사항: 수급자명, 일자, 작성자명, 총평	□	□	수급자명	○
일자	○
작성자명	○
총평	○
②	욕구사정 8개 항목이 모두 확인됨	□	□
판단근거 및 추가의견
	급여계획	개별적 욕구반영	23	급여제공계획	수급자별 급여제공계획을 세우고 수급자(보호자)에게 동의를 받습니다.	4	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
수급자1	①	수급자별 급여제공계획을 연 1회 이상 수립함 • 필수사항: 급여종류, 수급자명, 작성일자, 작성자명, 장기요양 세부목표, 장기요양 필요내용, 세부제공내용, 횟수, 시간, 종합의견	□	□	급여종류	○
수급자명	○
작성일자	○
작성자명	○
장기요양 세부목표	○
장기요양 필요내용	○
세부제공내용	○
횟수	○
시간	○
종합의견	○
②	개인별장기요양이용계획서, 욕구사정, 낙상평가, 욕창평가, 인지기능 검사를 급여제공계획에 반영함	□	□
③	급여제공계획에 대해 수급자 또는 보호자에게 설명하고 확인서명을 받고 공단에 통보함	□	□
수급자2	①	수급자별 급여제공계획을 연 1회 이상 수립함 • 필수사항: 급여종류, 수급자명, 작성일자, 작성자명, 장기요양 세부목표, 장기요양 필요내용, 세부제공내용, 횟수, 시간, 종합의견	□	□	급여종류	○
수급자명	○
작성일자	○
작성자명	○
장기요양 세부목표	○
장기요양 필요내용	○
세부제공내용	○
횟수	○
시간	○
종합의견	○
②	개인별장기요양이용계획서, 욕구사정, 낙상평가, 욕창평가, 인지기능 검사를 급여제공계획에 반영함	□	□
③	급여제공계획에 대해 수급자 또는 보호자에게 설명하고 확인서명을 받고 공단에 통보함	□	□
					수급자3	①	수급자별 급여제공계획을 연 1회 이상 수립함 • 필수사항: 급여종류, 수급자명, 작성일자, 작성자명, 장기요양 세부목표, 장기요양 필요내용, 세부제공내용, 횟수, 시간, 종합의견	□	□	급여종류	○
수급자명	○
작성일자	○
작성자명	○
장기요양 세부목표	○
장기요양 필요내용	○
세부제공내용	○
횟수	○
시간	○
종합의견	○
②	개인별장기요양이용계획서, 욕구사정, 낙상평가, 욕창평가, 인지기능 검사를 급여제공계획에 반영함	□	□
③	급여제공계획에 대해 수급자 또는 보호자에게 설명하고 확인서명을 받고 공단에 통보함	□	□
수급자4	①	수급자별 급여제공계획을 연 1회 이상 수립함 • 필수사항: 급여종류, 수급자명, 작성일자, 작성자명, 장기요양 세부목표, 장기요양 필요내용, 세부제공내용, 횟수, 시간, 종합의견	□	□	급여종류	○
					수급자명	○
작성일자	○
작성자명	○
장기요양 세부목표	○
장기요양 필요내용	○
세부제공내용	○
횟수	○
시간	○
종합의견	○
②	개인별장기요양이용계획서, 욕구사정, 낙상평가, 욕창평가, 인지기능 검사를 급여제공계획에 반영함	□	□
③	급여제공계획에 대해 수급자 또는 보호자에게 설명하고 확인서명을 받고 공단에 통보함	□	□
판단근거 및 추가의견
	급여제공	욕구반영 급여제공	24	급여제공적절성	수급자별 급여제공계획에 따라 급여를 제공하고 변경된 경우 그 사유를 기록합니다.	3	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
수급자1	①	급여제공계획에 따라 급여를 제공하고 기록함 • 필수사항: 일자, 급여내용, 급여제공시간, 급여제공자 서명	□	□	일자	○
급여내용	○
급여제공시간	○
급여제공자 서명	○
②	급여제공계획이 변경된 경우 그 사유를 기록하고, 변경된 급여제공계획에 따라 급여를 제공함	□	□
수급자2	①	급여제공계획에 따라 급여를 제공하고 기록함 • 필수사항: 일자, 급여내용, 급여제공시간, 급여제공자 서명	□	□	일자	○
급여내용	○
급여제공시간	○
급여제공자 서명	○
②	급여제공계획이 변경된 경우 그 사유를 기록하고, 변경된 급여제공계획에 따라 급여를 제공함	□	□
수급자3	①	급여제공계획에 따라 급여를 제공하고 기록함 • 필수사항: 일자, 급여내용, 급여제공시간, 급여제공자 서명	□	□	일자	○
급여내용	○
급여제공시간	○
급여제공자 서명	○
②	급여제공계획이 변경된 경우 그 사유를 기록하고, 변경된 급여제공계획에 따라 급여를 제공함	□	□
수급자4	①	급여제공계획에 따라 급여를 제공하고 기록함 • 필수사항: 일자, 급여내용, 급여제공시간, 급여제공자 서명	□	□	일자	○
급여내용	○
급여제공시간	○
급여제공자 서명	○
②	급여제공계획이 변경된 경우 그 사유를 기록하고, 변경된 급여제공계획에 따라 급여를 제공함	□	□
판단근거 및 추가의견
			25	욕구반영	수급자의 개별적인 욕구를 반영하여 급여를 제공합니다.	3	□	□		□
	Y	N
①	개별적인 욕구를 반영한 급여를 제공받음	□	□	면담
②	급여제공직원이 급여내용을 설명하고 급여를 제공함	□	□	면담
판단근거 및 추가의견
		질보장	26	직원변경	수급자는 급여제공직원이 바뀌어도 동일한 수준의 급여를 제공 받습니다.	4	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	급여제공직원은 수급자에게 급여를 제공하기 전 인계인수를 받음 • 인계인수 내용: 수급자 건강상태, 가정 및 생활환경, 특이사항 등	□	□	면담
②	급여제공직원이 바뀌는 경우 급여제공 전에 새로운 직원을 소개받음	□	□	면담
③	급여제공직원이 바뀌는 경우 동일 수준의 급여를 제공받음	□	□	면담
④	급여제공직원이 바뀌는 경우 변경일(변경된 급여제공직원의 급여개시일)로부터 토요일, 공휴일 포함 14일 이내에 수급자(보호자)와 상담을 실시함 • 필수사항: 상담일시, 상담방법, 수급자명, 상담직원, 상담대상자, 상담내용	□	□	상담일시	○
상담방법	○
수급자명	○
상담직원	○
상담대상자	○
상담내용	○
판단근거 및 추가의견
		목욕도움	27	목욕전 ‧ 후상태관찰	목욕 전·후에 수급자의 상태를 관찰하고 필요 시 조치를 취합니다.	3	□	□	□	□
	Y	N
수급자1	①	목욕 전 수급자의 상태를 관찰하고 기록함	□	□
②	목욕 후 수급자의 상태를 관찰하고 기록함	□	□
③	목욕 전·후 상태변화에 따른 조치를 취하고 기록함	□	□
수급자2	①	목욕 전 수급자의 상태를 관찰하고 기록함	□	□
②	목욕 후 수급자의 상태를 관찰하고 기록함	□	□
③	목욕 전·후 상태변화에 따른 조치를 취하고 기록함	□	□
수급자3	①	목욕 전 수급자의 상태를 관찰하고 기록함	□	□
②	목욕 후 수급자의 상태를 관찰하고 기록함	□	□
③	목욕 전·후 상태변화에 따른 조치를 취하고 기록함	□	□
수급자4	①	목욕 전 수급자의 상태를 관찰하고 기록함	□	□
②	목욕 후 수급자의 상태를 관찰하고 기록함	□	□
③	목욕 전·후 상태변화에 따른 조치를 취하고 기록함	□	□
판단근거 및 추가의견
			28	적정목욕급여제공	수급자는 목욕 전 과정에 적정한 급여를 제공받습니다.	3	□	□	□	□
	Y	N
①	목욕 전 배뇨·배변 도움을 제공받음	□	□
②	목욕물 온도와 목욕시간이 적정함	□	□
③	입욕 시 이동보조와 몸 씻기 과정은 2명 이상의 요양보호사가 제공함	□	□
④	목욕 후 몸단장 및 주변을 정리해줌	□	□
					판단근거 및 추가의견
		안전관리	29	수급자안전관리	수급자의 안전을 위해 노력합니다.	4	□	□	□	□
	Y	N
①	모든 수급자(보호자)는 6가지(욕창예방, 낙상예방, 탈수예방, 배변도움, 관절구축예방, 치매예방) 자료를 제공받음	□	□	현장
②	모든 수급자(보호자)는 6가지(욕창예방, 낙상예방, 탈수예방, 배변도움, 관절구축예방, 치매예방)에 대해 설명을 들음	□	□	면담
③	직원으로부터 안전하게 급여를 제공받음	□	□	면담
④	급여제공시 신체 부위에 입힌 상처가 없음	□	□	면담,관찰
판단근거 및 추가의견
		사례관리회의	30	사례관리	사례관리 회의를 정기적으로 실시합니다.	3	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	사례관리 회의를 반기별 1회 이상 실시함 • 필수사항: 일자, 수급자명, 선정사유, 회의내용, 회의결과, 참석자명	□	□	일자	○
수급자명	○
선정사유	○
회의내용	○
회의결과	○
참석자명	○
②	사례관리 회의를 연 1회 이상 실시함 • 필수사항: 일자, 수급자명, 선정사유, 회의내용, 회의결과, 참석자명	□	□	일자	○
수급자명	○
선정사유	○
회의내용	○
회의결과	○
참석자명	○
③	회의결과를 30일 이내 급여 등에 반영함	□	□
판단근거 및 추가의견
급여제공결과	수급자상태	결과평가	31	급여제공결과평가	수급자별 급여제공계획에 따른 급여제공 결과를 정기적으로 평가하여 기록합니다.	4	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	급여제공직원은 주 1회 이상 수급자 상태변화를 충실하게 기록함	□	□
②	장기요양급여제공기록지를 주 1회 이상 수급자(보호자)에게 제공함	□	□
③	개별 급여제공계획에 따른 급여제공결과를 연 1회 이상 정기적으로 평가함 • 필수사항: 일자, 총평 또는 종합소견, 작성자명	□	□	일자	○
총평 또는 종합소견	○
작성자명	○
④	급여제공 결과평가를 반영하여 개별 급여제공계획을 30일 이내에 재작성함	□	□
판단근거 및 추가의견
		수급자관리	32	노인인권보호	노인인권보호를 위해 노력합니다.	5	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	모든 직원에게 노인인권 및 학대예방교육을 연 1회 이상 실시함 • 필수사항: 교육일시, 강사명, 교육내용, 교육방법, 참석자명(서명)	□	□	교육일시	○
강사명	○
교육내용	○
교육방법	○
참석자명(서명)	○
②	직원은 노인인권 및 학대예방교육의 내용을 숙지하고 있음	□	□	면담
③	노인인권보호지침을 제공받고, 내용에 대해 설명을 들음	□	□	현장, 면담
판단근거 및 추가의견
	만족도평가	만족도평가	33	서비스 만족도조사︵유선︶	수급자는 기관의 급여에 대해 만족합니다.	4	□	□	□	□	□
	만족	보통	불만
①	기관이 장기요양제도나 서비스내용에 대해 안내를 잘 합니까?	2	1	0
②	기관이 귀하의 요구사항을 해결하기 위해 노력합니까?	2	1	0
③	직원이 예의를 갖추고 친절하게 서비스를 제공합니까?	2	1	0
④	기관이 정확한 본인부담금액 및 납부방법을 안내합니까?	2	1	0
⑤	기관에서 제공하는 서비스 내용에 대하여 만족하십니까?	2	1	0
공단의 별도 계획에 따라 실시
			34	질향상노력	수급자에게 최상의 서비스 제공을 위해 노력합니다.	1
	Y	N	점수
①	수급자의 서비스 만족도 향상을 위해 노력함	□	□	0.3
②	직원의 직무 만족도 향상을 위해 노력함	□	□	0.3
③	적정한 경영실태조사 및 관련 자료를 제출하여 최종 패널로 선정됨	□	□	0.2
④	청구상담봉사자로 위촉되어 활동한 실적이 있음	□	□	0.2
판단근거 및 추가의견

구분	내용
상담내용 (100자이내)
특이사항

상기 장기요양기관 평가조사표에 대한 내용을 상세히 설명을 듣고 기재사항 모두를 확인하였으며, 장기요양기관에서 작성한 평가 자료가 허위로 확인되는 경우 평가결과 등급조정 등 불이익을 받을 수 있음에 대해 안내받았음을 확인합니다.

년    월    일

구 분	성 명
장기요양기관장	(서명)
평가팀장	(서명)
평가팀원	1. (서명)
	2. (서명)

2023년도 장기요양기관 정기평가 조사표 방문간호
기관명					기관기호
지정일					평가일
급여 종류	□ 방문요양 □ 방문목욕 □ 방문간호 □ 주야간보호 □ 단기보호 □ 복지용구사업소
평가자	팀장					팀원
평가대상자료	전체	수급자		종사자		선정		수급자			종사자
		명		명				명			명
주소
전자우편							전화 번호
							팩스
기관관계자	직 위		직 종				성 명
							(서명)

▣ 방문간호

대분류	중분류	소분류	지표번호	지표명	지 표 내 용	점수	평 가 척 도
우수	양호	보통	미흡	해당없음
기관 운영	기관관리	운영 원칙 및 체계	1	운영규정	기관운영에 필요한 운영규정을 갖추고, 그에 따라 기관을 운영합니다.	1	□	□	□	□
①	운영규정을 직원이 열람 가능한 장소에 비치하고 내용이 충실함
	- 운영규정 11개 항목	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
(1)	이용자 모집 방법 등에 관한 사항 • 온·오프라인을 통한 기관 및 급여종류 홍보	□	□	온·오프라인을 통한 기관 및 급여종류 홍보	○
(2)	이용계약에 관한 사항 • 계약기간, 계약목적, 월 이용료 및 그 밖의 비용 부담액, 신원인수인의 권리 및 의무, 계약의 해제	□	□	계약기간	○
계약목적	○
월 이용료 및 그 밖의 비용 부담액	○
신원인수인의 권리 및 의무	○
계약의 해제	○
(3)	이용료 등 비용에 대한 변경 방법 및 절차 등에 관한 사항	□	□
(4)	서비스의 내용과 그 비용의 부담에 관한 사항	□	□
(5)	서비스 제공자의 배상책임, 면책 범위에 관한 사항	□	□
(6)	운영규정의 개정방법 및 절차 등에 관한 사항	□	□
(7)	인력관리 규정에 관한 사항 • 채용, 복무, 승진, 상벌 등	□	□	채용	○
복무	○
승진	○
상벌	○
(8)	보수에 관한 사항 • 임금, 퇴직금, 상여금 등	□	□	임금	○
퇴직금	○
상여금	○
(9)	직원의 복리후생에 관한 사항 • 복지(포상, 휴가 등)	□	□	포상	○
휴가	○
(10)	안전과 보건에 관한 사항 • 근골격계 질환 및 감염 예방, 건강검진	□	□	근골격계 질환 및 감염 예방	○
건강검진	○
(11)	고충처리 절차에 관한 사항	□	□
②	운영규정에 따라 기관을 운영함	□	□
	- 11개 항목 모두 확인
판단근거 및 추가의견
	인적자원관리	인력운영	2	직원회의	직원회의를 정기적으로 실시합니다.	3	□	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	직원회의를 매월 1회 이상 실시함 • 필수사항: 회의일시, 장소, 내용, 결과, 참석자명	□	□	회의일시	○
장소	○
내용	○
결과	○
○
참석자명
②	직원회의를 격월로 1회 이상 실시함 • 필수사항: 회의일시, 장소, 내용, 결과, 참석자명	□	□	회의일시	○
장소	○
내용	○
결과	○
참석자명	○
③	직원회의 결과를 기관운영 또는 직원복지 등에 연 1회 이상 반영함	□	□
해당없음	지표적용기간 동안 대표자겸 시설장 1인만 급여를 제공하는 경우	□
판단근거 및 추가의견
			3	경력직	기관에 2년 이상 근무한 직원의 비율이 높습니다.	3	□	□	□	□	□
	경력 비율
①	2년 이상 운영기관	[ ]%
	분모 중 연속 24개월 이상 근무한 직원 수	×100	( )
	지표적용기간동안 근무한 직원 중 합산 6개월 이상 근무한 직원 수	( )
해당없음	2년 이상 운영기관이 아님		□
②	2년 미만 운영기관(2021.2월부터 적용시작)		[ ]%
	분모 중 연속 12개월 이상 근무한 직원 수	×100	( )
	지표적용기간동안 근무한 직원 중 합산 6개월 이상 근무한 직원 수	( )
해당없음	2년 미만 운영기관이 아님	□
해당없음	대표자겸 시설장 1인만 급여를 제공하는 경우	□
판단근거 및 추가의견
		직원의 후생복지	4	건강검진	직원은 정기적으로 건강검진을 실시합니다.	2	□	□	□	□
	Y	N
직원 1	①	직원은 결핵검진을 포함한 건강검진을 매년 실시함	□	□
②	신규직원은 급여개시일까지 결핵검진을 포함한 건강검진 결과를 제출함	□	□
직원 2	①	직원은 결핵검진을 포함한 건강검진을 매년 실시함	□	□
②	신규직원은 급여개시일까지 결핵검진을 포함한 건강검진 결과를 제출함	□	□
			직원 3	①	직원은 결핵검진을 포함한 건강검진을 매년 실시함	□	□
②	신규직원은 급여개시일까지 결핵검진을 포함한 건강검진 결과를 제출함	□	□
직원 4	①	직원은 결핵검진을 포함한 건강검진을 매년 실시함	□	□
②	신규직원은 급여개시일까지 결핵검진을 포함한 건강검진 결과를 제출함	□	□
판단근거 및 추가의견
			5	보수	직원은 기관과 근로계약을 체결하고 이에 따른 보수(임금)를 지급 받습니다.	2	□	□	□	□	□
	Y	N
①	기관과 근로계약을 체결함 • 근로계약서 필수사항: 보수(임금), 소정근로시간, 휴일, 연차 유급휴가	□	□	면담
②	근로계약서에 명시된 보수(임금)를 지급받음	□	□	면담
③	보수(임금)명세서를 매월 정기적으로 제공받음	□	□	면담
해당없음	지표적용기간 동안 대표자겸 시설장 1인만 급여를 제공하는 경우	□
판단근거 및 추가의견
			6	5 대 보험 및 퇴직금	5대 보험에 가입하고 퇴직금을 지급합니다.	2	□		□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	기관이 5대 보험에 가입되어 있으며 보험료를 완납함 • 건강보험, 노인장기요양보험, 국민연금, 고용보험, 산업재해보상보험	□	□	건강보험	○
노인장기요양보험	○
국민연금	○
고용보험	○
산업재해보상보험	○
②	퇴직급여제도를 운영함 • 퇴직급여제도 운영: 퇴직급여 지급여부 확인	□	□
판단근거 및 추가의견
			7	직원복지향상	직원의 복지향상을 위해 노력합니다.	2	□	□	□	□	□
	Y	N
①	복지(포상 등)에 관한 규정에 따라 분기별 1회 이상 제공함	□	□
②	복지(포상 등)에 관한 규정에 따라 반기별 1회 이상 제공함	□	□
③	평가결과 가산금을 지급받은 기관은 일부를 직원 처우개선을 위해 사용함	□	□
해당없음	지표적용기간 동안 대표자겸 시설장 1인만 급여를 제공하는 경우	□
판단근거 및 추가의견
			8	직원권익보호	직원의 권익을 보호하기 위해 노력합니다.	3	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	직원의 의견 및 고충을 처리하기 위한 고충처리 절차를 마련하여 운영함 • 필수사항: 고충처리지침, 고충처리대장, 고충처리함	□	□	고충처리지침	○
고충처리대장	○
고충처리함	○
②	직원의 인권침해 대응지침을 마련하고 모든 직원에 대해 연 1회 이상 교육을 실시함 • 필수사항: 교육일시, 강사명, 교육내용, 교육방법, 참석자명(서명)	□	□	교육일시	○
강사명	○
교육내용	○
교육방법	○
참석자명(서명)	○
③	직원은 고충처리절차를 알고 있으며, 그에 따른 적절한 조치를 받음	□	□	면담
④	직원은 인권침해 대응지침에 대해 교육을 받고 그 내용을 숙지함	□	□	면담
판단근거 및 추가의견
환경및안전	정보관리	개인정보보호	9	개인정보보호	개인정보를 보호하기 위해 노력합니다.	1	□		□	□
	Y	N
①	개인정보 관련 자료 보관함에 잠금장치가 되어 있음	□	□
②	개인정보 관련 자료를 적정하게 보관함	□	□
판단근거 및 추가의견
	위생및감염관리	위생관리	10	위생적급여제공	위생적으로 급여를 제공합니다.	4	□	□	□	□
	Y	N
①	직원으로부터 위생적인 급여를 제공받음	□	□	면담
②	급여제공자임을 알 수 있는 복장(유니폼 등)을 위생적으로 착용함	□	□	관찰
③	급여를 제공하는 환경을 청결하게 관리함	□	□	현장
판단근거 및 추가의견
	위생및감염관리	감염관리	11	기구︵소독︶관리	감염예방을 위해 기구를 소독하고 청결하게 관리합니다.	3	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	방문간호에 필요한 기구를 소독 관리함
②	필수사항이 모두 확인됨 • 필수사항: 일자, 기구, 방법, 점검자명			일자	○
기구	○
방법	○
점검자명	○
③	감염 위험이 있는 폐기물을 분리함
판단근거 및 추가의견
	시설및설비관리	설비관리	12	비품구비	방문간호에 필요한 비품을 갖추고 관리합니다.	1	□		□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	급여제공에 필요한 비품을 구비함 • 필수구비용품
②	월 1회 이상 비품관리대장을 작성함 • 필수사항: 비품명, 일자(구입‧사용), 수량, 유효기간, 점검자명			비품명	○
일자(구입‧사용)	○
수량	○
유효기간	○
점검자명	○
판단근거 및 추가의견
	안전관리	안전상황	13	위험도 평가	수급자의 낙상 및 욕창 위험도, 인지기능 상태를 정기적으로 평가합니다.	4	□	□	□	□
타당한 평가도구를 사용하여 수급자 상태를 파악함 • 필수사항: 수급자명, 평가일자, 작성자명	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
수급자1	①	낙상위험도평가를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
②	욕창위험도평가를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
③	인지기능검사를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
수급자2	①	낙상위험도평가를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
②	욕창위험도평가를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
③	인지기능검사를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
수급자3	①	낙상위험도평가를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
②	욕창위험도평가를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
③	인지기능검사를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
수급자4	①	낙상위험도평가를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
②	욕창위험도평가를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
					③	인지기능검사를 연 1회 이상 실시함	□	□	수급자명	○
평가일자	○
작성자명	○
판단근거 및 추가의견
수급자권리보장	수급자권리	수급자존엄성	14	수급자존중서비스	수급자를 존중하여 급여를 제공합니다.	2	□	□	□	□
	Y	N
①	수급자는 급여를 이용하는 모든 과정에서 직원으로부터 존중받음	□	□	면담
②	수급자의 존엄성을 배려하여 급여를 제공함	□	□	관찰
판단근거 및 추가의견
		수급자의알권리	15	급여제공안내	수급자는 기관으로부터 급여제공 관련 사항에 대해 설명을 듣고 급여계약서 부본을 제공받습니다.	3	□	□	□	□
	Y	N
①	급여계약 시 급여제공내용에 대해 설명을 들음	□	□	면담
②	급여계약서 부본을 받음	□	□	면담(현장)
③	급여제공범위 및 급여외행위에 대하여 안내를 받음	□	□	면담
④	직원의 인권보호에 대해 안내를 받음	□	□	면담
판단근거 및 추가의견
	기관책임	상담관리	16	방문상담관리	정기적으로 방문상담을 실시하고 수급자의 상태를 관리합니다.	4	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	모든 수급자(보호자)와 매월 방문상담을 실시함 • 필수사항: 상담일자, 시간, 수급자명, 상담직원, 상담대상자, 상담내용	□	□	상담일자	○
시간	○
수급자명	○
상담직원	○
상담대상자	○
상담내용	○
②	모든 수급자(보호자)에게 연 1회 이상 상담결과를 반영하여 급여를 제공함	□	□
판단근거 및 추가의견
		관리자의무	17	급여제공역량관리	수급자에게 보다 나은 서비스를 제공하도록 직원의 역량관리를 위해 노력합니다.	4	□	□	□	□
①	급여제공지침 10개 항목을 마련하여 직원이 열람 가능한 장소에 비치하고 내용이 충실함
	- 급여제공지침 10개 항목	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
(1)	종사자 윤리지침 • 수급자에 대한 윤리, 전문직으로서의 윤리	□	□	수급자에 대한 윤리	○
전문직으로서의 윤리	○
(2)	성폭력 예방 및 대응지침 • 성폭력 유형, 예방, 대응방법	□	□	성폭력 유형	○
예방	○
대응방법	○
(3)	응급상황 대응지침 • 응급상황 종류, 응급상황발생시 대응방법	□	□	응급상황 종류	○
응급상황발생시 대응방법	○
(4)	감염예방 및 관리지침 • 감염종류, 감염예방 및 관리	□	□	감염종류	○
감염예방 및 관리	○
(5)	치매예방 및 관리지침 • 치매종류, 치매증상, 치매예방, 관리 및 치료	□	□	치매종류	○
치매증상	○
치매예방	○
관리 및 치료	○
(6)	욕창예방 및 관리지침 • 욕창발생요인, 욕창예방방법, 관리 및 치료	□	□	욕창발생요인	○
욕창예방방법	○
관리 및 치료	○
(7)	낙상예방 및 관리지침 • 낙상요인, 낙상예방방법, 낙상발생시 응급조치	□	□	낙상요인	○
낙상예방방법	○
낙상발생시 응급조치	○
(8)	노인인권보호지침 • 노인권리보호, 노인 학대 유형, 노인 학대 예방 및 대응방법	□	□	노인권리보호	○
노인 학대 유형	○
노인 학대 예방 및 대응방법	○
(9)	근골격계 질환 예방 지침	□	□
(10)	개인정보보호지침 • 수집 및 이용목적, 수집 항목, 보유 및 이용기간	□	□	수집 및 이용목적	○
수집 항목	○
보유 및 이용기간	○
②	신규직원은 급여개시 전까지 교육을 받고 내용을 숙지함 • 신규교육 내용: 노인인권보호지침, 응급상황 대처법, 비상연락망	□	□	면담
③	모든 직원이 연 1회 이상 운영규정과 급여제공지침에 대해 교육을 받고 그 내용을 숙지함	□	□	면담
판단근거 및 추가의견
		윤리 적 운영	18	재가급여관리시스템	재가급여전자관리시스템(RFID)을 활용합니다.	3	□	□	□	□
	참여율
①	요양요원 재가급여전자관리시스템(RFID) 참여율	[ ]%
	분모 중 RFID로 전송한 요양요원 수	×100	( )
지표적용기간 동안 수급자와 급여계약 된 요양요원 수	( )
		청구활용률
②	재가급여전자관리시스템(RFID) 청구활용률	[ ]%
	분모 중 RFID 청구건 수	×100	( )
지표적용기간 동안 총 청구건 수	( )
판단근거 및 추가의견
			19	시간준수	직원은 급여제공 시간을 준수합니다.	3	□	□	□	□
	Y	N
①	급여제공직원이 급여제공 시간을 준수함	□	□	면담
②	시간을 변경하는 경우 사전에 안내함	□	□	면담
③	시간을 변경하는 빈도가 적정함	□	□	면담
판단근거 및 추가의견
		정보제공	20	수급자알권리보장	수급자에게 급여이용에 대한 정보를 제공하여 급여선택권 보장을 위해 노력합니다.	3	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	급여이용에 필요한 정보를 기관 내부에 게시함 • 운영규정의 개요, 직원 근무체계(인력현황표), 제공하는 장기요양급여의 종류, 노인학대 신고기관, 전문인배상책임보험 증서 사본, 최종 장기요양기관 평가결과	□	□	운영규정의 개요	○
직원 근무체계(인력현황표)	○
제공하는 장기요양급여의 종류	○
노인학대 신고기관	○
전문인배상 책임보험 증서 사본	○
최종 장기요양기관 평가결과	○
②	노인장기요양보험 홈페이지에 장기요양기관의 정보를 게시함	□	□
③	기관의 정보가 변경된 경우 지체 없이 수정함	□	□
판단근거 및 추가의견
급여제공과정	급여개시	계약체결 및 통보	21	계약체결 및 통보	개인별장기요양이용계획서를 반영하여 급여계약을 체결하고 급여계약통보서를 적기 통보합니다.	3	□	□		□
	Y	N
①	급여계약 체결할 때 개인별장기요양이용계획서를 반영함	□	□
②	급여계약통보서를 전월 말일까지 통보함	□	□
판단근거 및 추가의견
		욕구사정	22	욕구사정	수급자의 욕구사정을 정기적으로 실시합니다.	4	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
수급자1	①	욕구사정을 연 1회 이상 실시함 • 필수사항: 수급자명, 일자, 작성자명, 총평	□	□	수급자명	○
일자	○
작성자명	○
총평	○
②	욕구사정 8개 항목이 모두 확인됨	□	□
수급자2	①	욕구사정을 연 1회 이상 실시함 • 필수사항: 수급자명, 일자, 작성자명, 총평	□	□	수급자명	○
일자	○
작성자명	○
총평	○
②	욕구사정 8개 항목이 모두 확인됨	□	□
					수급자3	①	욕구사정을 연 1회 이상 실시함 • 필수사항: 수급자명, 일자, 작성자명, 총평	□	□	수급자명	○
일자	○
작성자명	○
총평	○
②	욕구사정 8개 항목이 모두 확인됨	□	□
수급자4	①	욕구사정을 연 1회 이상 실시함 • 필수사항: 수급자명, 일자, 작성자명, 총평	□	□	수급자명	○
일자	○
작성자명	○
총평	○
②	욕구사정 8개 항목이 모두 확인됨	□	□
판단근거 및 추가의견
	급여계획	개별적 욕구반영	23	급여제공계획	수급자별 급여제공계획을 세우고 수급자(보호자)에게 동의를 받습니다.	4	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
수급자1	①	수급자별 급여제공계획을 연 1회 이상 수립함 • 필수사항: 급여종류, 수급자명, 작성일자, 작성자명, 장기요양 세부목표, 장기요양 필요내용, 세부제공내용, 횟수, 시간, 종합의견	□	□	급여종류	○
수급자명	○
작성일자	○
작성자명	○
장기요양 세부목표	○
장기요양 필요내용	○
세부제공내용	○
횟수	○
시간	○
종합의견	○
②	개인별장기요양이용계획서, 욕구사정, 낙상평가, 욕창평가, 인지기능 검사를 급여제공계획에 반영함	□	□
③	급여제공계획에 대해 수급자 또는 보호자에게 설명하고 확인서명을 받고 공단에 통보함	□	□
수급자2	①	수급자별 급여제공계획을 연 1회 이상 수립함 • 필수사항: 급여종류, 수급자명, 작성일자, 작성자명, 장기요양 세부목표, 장기요양 필요내용, 세부제공내용, 횟수, 시간, 종합의견	□	□	급여종류	○
수급자명	○
작성일자	○
작성자명	○
장기요양 세부목표	○
장기요양 필요내용	○
세부제공내용	○
횟수	○
시간	○
종합의견	○
②	개인별장기요양이용계획서, 욕구사정, 낙상평가, 욕창평가, 인지기능 검사를 급여제공계획에 반영함	□	□
③	급여제공계획에 대해 수급자 또는 보호자에게 설명하고 확인서명을 받고 공단에 통보함	□	□
수급자3	①	수급자별 급여제공계획을 연 1회 이상 수립함 • 필수사항: 급여종류, 수급자명, 작성일자, 작성자명, 장기요양 세부목표, 장기요양 필요내용, 세부제공내용, 횟수, 시간, 종합의견	□	□	급여종류	○
수급자명	○
작성일자	○
작성자명	○
장기요양 세부목표	○
장기요양 필요내용	○
세부제공내용	○
횟수	○
시간	○
종합의견	○
②	개인별장기요양이용계획서, 욕구사정, 낙상평가, 욕창평가, 인지기능 검사를 급여제공계획에 반영함	□	□
③	급여제공계획에 대해 수급자 또는 보호자에게 설명하고 확인서명을 받고 공단에 통보함	□	□
수급자4	①	수급자별 급여제공계획을 연 1회 이상 수립함 • 필수사항: 급여종류, 수급자명, 작성일자, 작성자명, 장기요양 세부목표, 장기요양 필요내용, 세부제공내용, 횟수, 시간, 종합의견	□	□	급여종류	○
수급자명	○
작성일자	○
작성자명	○
장기요양 세부목표	○
장기요양 필요내용	○
세부제공내용	○
횟수	○
시간	○
종합의견	○
②	개인별장기요양이용계획서, 욕구사정, 낙상평가, 욕창평가, 인지기능 검사를 급여제공계획에 반영함	□	□
③	급여제공계획에 대해 수급자 또는 보호자에게 설명하고 확인서명을 받고 공단에 통보함	□	□
판단근거 및 추가의견
	급여제공	욕구반영 급여제공	24	급여제공적절성	수급자별 급여제공계획에 따라 급여를 제공하고 변경된 경우 그 사유를 기록합니다.	3	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
수급자1	①	급여제공계획에 따라 급여를 제공하고 기록함 • 필수사항: 일자, 급여내용, 급여제공시간, 급여제공자 서명	□	□	일자	○
급여내용	○
급여제공시간	○
급여제공자 서명	○
②	급여제공계획이 변경된 경우 그 사유를 기록하고, 변경된 급여제공계획에 따라 급여를 제공함	□	□
수급자2	①	급여제공계획에 따라 급여를 제공하고 기록함 • 필수사항: 일자, 급여내용, 급여제공시간, 급여제공자 서명	□	□	일자	○
급여내용	○
급여제공시간	○
급여제공자 서명	○
②	급여제공계획이 변경된 경우 그 사유를 기록하고, 변경된 급여제공계획에 따라 급여를 제공함	□	□
					수급자3	①	급여제공계획에 따라 급여를 제공하고 기록함 • 필수사항: 일자, 급여내용, 급여제공시간, 급여제공자 서명	□	□	일자	○
급여내용	○
급여제공시간	○
급여제공자 서명	○
②	급여제공계획이 변경된 경우 그 사유를 기록하고, 변경된 급여제공계획에 따라 급여를 제공함	□	□
수급자4	①	급여제공계획에 따라 급여를 제공하고 기록함 • 필수사항: 일자, 급여내용, 급여제공시간, 급여제공자 서명	□	□	일자	○
급여내용	○
급여제공시간	○
급여제공자 서명	○
②	급여제공계획이 변경된 경우 그 사유를 기록하고, 변경된 급여제공계획에 따라 급여를 제공함	□	□
판단근거 및 추가의견
			25	욕구반영	수급자의 개별적인 욕구를 반영하여 급여를 제공합니다.	3	□	□		□
	Y	N
①	개별적인 욕구를 반영한 급여를 제공받음	□	□	면담
②	급여제공직원이 급여내용을 설명하고 급여를 제공함	□	□	면담
판단근거 및 추가의견
			26	방문간호지시서	방문간호지시서에 따라 급여를 제공합니다.	3	□	□	□	□
	Y	N
수급자1	①	방문간호지시서에 따라 급여를 제공함	□	□
②	방문간호지시서가 유효함	□	□
수급자2	①	방문간호지시서에 따라 급여를 제공함	□	□
②	방문간호지시서가 유효함	□	□
					수급자3	①	방문간호지시서에 따라 급여를 제공함	□	□
②	방문간호지시서가 유효함	□	□
수급자4	①	방문간호지시서에 따라 급여를 제공함	□	□
②	방문간호지시서가 유효함	□	□
판단근거 및 추가의견
		질보장	27	직원변경	수급자는 급여제공직원이 바뀌어도 동일한 수준의 급여를 제공 받습니다.	4	□	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	급여제공직원은 수급자에게 급여를 제공하기 전 인계인수를 받음 • 인계인수 내용: 수급자 건강상태, 가정 및 생활환경, 특이사항 등	□	□	면담
②	급여제공직원이 바뀌는 경우 급여제공 전에 새로운 직원을 소개받음	□	□	면담
③	급여제공직원이 바뀌는 경우 동일 수준의 급여를 제공받음	□	□	면담
④	급여제공직원이 바뀌는 경우 변경일(변경된 급여제공직원의 급여개시일)로부터 토요일, 공휴일 포함 14일 이내에 수급자(보호자)와 상담을 실시함 • 필수사항: 상담일시, 상담방법, 수급자명, 상담직원, 상담대상자, 상담내용	□	□	상담일시	○
상담방법	○
수급자명	○
상담직원	○
상담대상자	○
상담내용	○
해당없음	지표적용기간 동안 대표자겸 시설장 1인만 급여를 제공하는 경우	□
판단근거 및 추가의견
		안전관리	28	수급자안전관리	수급자의 안전을 위해 노력합니다.	4	□	□	□	□
	Y	N
①	모든 수급자(보호자)는 6가지(욕창예방, 낙상예방, 탈수예방, 배변도움, 관절구축예방, 치매예방) 자료를 제공받음	□	□	현장
②	모든 수급자(보호자)는 6가지(욕창예방, 낙상예방, 탈수예방, 배변도움, 관절구축예방, 치매예방)에 대해 설명을 들음	□	□	면담
③	직원으로부터 안전하게 급여를 제공받음	□	□	면담
④	급여제공시 신체 부위에 입힌 상처가 없음	□	□	면담,관찰
판단근거 및 추가의견
		사례관리회의	29	사례관리	사례관리 회의를 정기적으로 실시합니다.	3	□	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	사례관리 회의를 반기별 1회 이상 실시함 • 필수사항: 일자, 수급자명, 선정사유, 회의내용, 회의결과, 참석자명	□	□	일자	○
수급자명	○
선정사유	○
회의내용	○
회의결과	○
참석자명	○
②	사례관리 회의를 연 1회 이상 실시함 • 필수사항: 일자, 수급자명, 선정사유, 회의내용, 회의결과, 참석자명	□	□	일자	○
수급자명	○
선정사유	○
회의내용	○
회의결과	○
참석자명	○
③	회의결과를 30일 이내 급여 등에 반영함	□	□
해당없음	지표적용기간 동안 대표자겸 시설장 1인만 급여를 제공하는 경우	□
판단근거 및 추가의견
급여제공결과	수급자상태	결과평가	30	급여제공결과평가	수급자별 급여제공계획에 따른 급여제공 결과를 정기적으로 평가하여 기록합니다.	4	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	급여제공직원은 주 1회 이상 수급자 상태변화를 충실하게 기록함	□	□
②	장기요양급여제공기록지를 주 1회 이상 수급자(보호자)에게 제공함	□	□
③	개별 급여제공계획에 따른 급여제공결과를 연 1회 이상 정기적으로 평가함 • 필수사항: 일자, 총평 또는 종합소견, 작성자명	□	□
일자	○
총평 또는 종합소견	○
작성자명	○
④	급여제공 결과평가를 반영하여 개별 급여제공계획을 30일 이내에 재작성함	□	□
판단근거 및 추가의견
		수급자관리	31	노인인권보호	노인인권보호를 위해 노력합니다.	5	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	모든 직원에게 노인인권 및 학대예방교육을 연 1회 이상 실시함 • 필수사항: 교육일시, 강사명, 교육내용, 교육방법, 참석자명(서명)	□	□	교육일시	○
강사명	○
교육내용	○
교육방법	○
참석자명(서명)	○
②	직원은 노인인권 및 학대예방교육의 내용을 숙지하고 있음	□	□	면담
③	노인인권보호지침을 제공받고, 내용에 대해 설명을 들음	□	□	현장, 면담
판단근거 및 추가의견
			32	간호관리	수급자의 상태에 맞는 적절한 간호관리를 받습니다.	2	□	□	□	□
	Y	N
①	수급자 상태에 맞는 적절한 간호 관리를 받음	□	□	면담
②	간호관리 상태가 적절함	□	□	관찰
					판단근거 및 추가의견
	만족도평가	만족도평가	33	서비스 만족도조사︵유선︶	수급자는 기관의 급여에 대해 만족합니다.	4	□	□	□	□	□
	만족	보통	불만
①	기관이 장기요양제도나 서비스내용에 대해 안내를 잘 합니까?	2	1	0
②	기관이 귀하의 요구사항을 해결하기 위해 노력합니까?	2	1	0
③	직원이 예의를 갖추고 친절하게 서비스를 제공합니까?	2	1	0
④	기관이 정확한 본인부담금액 및 납부방법을 안내합니까?	2	1	0
⑤	기관에서 제공하는 서비스 내용에 대하여 만족하십니까?	2	1	0
공단의 별도 계획에 따라 실시
			34	질향상노력	수급자에게 최상의 서비스 제공을 위해 노력합니다.	1
	Y	N	점수
①	수급자의 서비스 만족도 향상을 위해 노력함	□	□	0.3
②	직원의 직무 만족도 향상을 위해 노력함	□	□	0.3
③	적정한 경영실태조사 및 관련 자료를 제출하여 최종 패널로 선정됨	□	□	0.2
④	청구상담봉사자로 위촉되어 활동한 실적이 있음	□	□	0.2
판단근거 및 추가의견

구분	내용
상담내용 (100자이내)
특이사항

상기 장기요양기관 평가조사표에 대한 내용을 상세히 설명을 듣고 기재사항 모두를 확인하였으며, 장기요양기관에서 작성한 평가 자료가 허위로 확인되는 경우 평가결과 등급조정 등 불이익을 받을 수 있음에 대해 안내받았음을 확인합니다.

년    월    일

구 분	성 명
장기요양기관장	(서명)
평가팀장	(서명)
평가팀원	1. (서명)
	2. (서명)

2023년도 장기요양기관 정기평가 조사표 복지용구
기관명					기관기호
지정일					평가일
급여 종류	□ 방문요양 □ 방문목욕 □ 방문간호 □ 주야간보호 □ 단기보호 □ 복지용구사업소
평가자	팀장					팀원
평가대상자료	전체	수급자		종사자		선정		수급자			종사자
		명		명				명			명
주소
전자우편							전화 번호
							팩스
기관관계자	직 위		직 종				성 명
							(서명)

▣ 복지용구

대분류	중분류	소분류	지표번호	지표명	지 표 내 용	점수	평 가 척 도
우수	양호	보통	미흡	해당없음
기관 운영	기관관리	운영 원칙 및 체계	1	운영규정	기관운영에 필요한 운영규정을 갖추고, 그에 따라 기관을 운영합니다.	1	□	□	□	□
①	운영규정을 직원이 열람 가능한 장소에 비치하고 내용이 충실함
	- 운영규정 6개 항목	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
(1)	이용계약에 관한 사항 • 계약기간, 계약목적, 월 이용료 및 그 밖의 비용 부담액, 신원인수인의 권리 및 의무, 계약의 해제	□	□	계약기간	○
계약목적	○
월 이용료 및 그 밖의 비용 부담액	○
신원인수인의 권리 및 의무	○
계약의 해제	○
(2)	이용료 등 비용에 대한 변경 방법 및 절차 등에 관한 사항	□	□
(3)	서비스의 내용과 그 비용의 부담에 관한 사항	□	□
(4)	제품 안내에 관한 사항 • 취급 제품의 홍보, 안내, 정보게시	□	□	취급 제품의 홍보	○
안내	○
정보게시	○
(5)	제품 유통에 관한 사항 • 배송방법, 재고관리	□	□	배송방법	○
재고관리	○
(6)	제품 소독에 관한 사항 • 소독방법(자체소독, 위탁소독 등)	□	□	소독방법	○
②	운영규정에 따라 기관을 운영함	□	□
	- 6개 항목 모두 확인
판단근거 및 추가의견
			2	제품관리대장	제품관리대장을 작성하고 관리합니다.	4	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
수급자1	①	제품관리대장을 작성함	□	□
②	필수사항이 모두 확인됨 • 필수사항: 일자, 수급자명, 품목명, 제품명, 제품코드, 구분(판매, 대여, 회수), 대여기간, 배송구분	□	□	일자	○
수급자명	○
품목명	○
제품명	○
제품코드	○
구분(판매, 대여, 회수)	○
대여기간	○
배송구분	○
수급자2	①	제품관리대장을 작성함	□	□
②	필수사항이 모두 확인됨 • 필수사항: 일자, 수급자명, 품목명, 제품명, 제품코드, 구분(판매, 대여, 회수), 대여기간, 배송구분	□	□	일자	○
수급자명	○
품목명	○
제품명	○
제품코드	○
구분(판매, 대여, 회수)	○
대여기간	○
배송구분	○
					수급자3	①	제품관리대장을 작성함	□	□
②	필수사항이 모두 확인됨 • 필수사항: 일자, 수급자명, 품목명, 제품명, 제품코드, 구분(판매, 대여, 회수), 대여기간, 배송구분	□	□	일자	○
수급자명	○
품목명	○
제품명	○
제품코드	○
구분(판매, 대여, 회수)	○
대여기간	○
배송구분	○
수급자4	①	제품관리대장을 작성함	□	□
②	필수사항이 모두 확인됨 • 필수사항: 일자, 수급자명, 품목명, 제품명, 제품코드, 구분(판매, 대여, 회수), 대여기간, 배송구분	□	□	일자	○
수급자명	○
품목명	○
제품명	○
제품코드	○
구분(판매, 대여, 회수)	○
대여기간	○
배송구분	○
판단근거 및 추가의견
			3	제품취급	다양한 판매 및 대여 제품을 취급합니다.	4	□	□	□	□
판매 및 대여품목을 취급함	Y	N
①	이동변기	□	□
②	목욕의자	□	□
③	성인용 보행기	□	□
④	안전손잡이	□	□
⑤	미끄럼방지용품 (미끄럼방지매트, 미끄럼방지액, 미끄럼방지양말)	□	□
⑥	간이변기(간이대변기‧소변기)	□	□
⑦	지팡이	□	□
⑧	욕창예방방석	□	□
⑨	자세변환용구	□	□
					⑩	요실금팬티	□	□
⑪	수동휠체어	□	□
⑫	전동침대	□	□
⑬	수동침대	□	□
⑭	이동욕조	□	□
⑮	목욕리프트	□	□
⑯	배회감지기	□	□
⑰	경사로(실내용‧실외용)	□	□
⑱	욕창예방매트리스	□	□
판단근거 및 추가의견
			4	전용차량	제품 배송을 위한 전용차량을 이용합니다.	3	□		□	□
	Y	N
①	제품 전부를 전용차량을 이용하여 배송함	□	□
②	제품 일부를 전용차량을 이용하여 배송함	□	□
판단근거 및 추가의견
	인적자원관리	직원의후생복지	5	보수	직원은 기관과 근로계약을 체결하고 이에 따른 보수(임금)를 지급 받습니다.	2	□	□	□	□	□
	Y	N
①	기관과 근로계약을 체결함 • 근로계약서 필수사항: 보수(임금), 소정근로시간, 휴일, 연차 유급휴가	□	□	면담
②	근로계약서에 명시된 보수(임금)를 지급받음	□	□	면담
					③	보수(임금)명세서를 매월 정기적으로 제공받음	□	□	면담
해당없음	지표적용기간 동안 대표자겸 시설장 1인만 급여를 제공하는 경우	□
					판단근거 및 추가의견
환경및안전	정보관리	개인정보보호	6	개인정보보호	개인정보를 보호하기 위해 노력합니다.	1	□		□	□
	Y	N
①	개인정보 관련 자료 보관함에 잠금장치가 되어 있음	□	□
②	개인정보 관련 자료를 적정하게 보관함	□	□
판단근거 및 추가의견
	위생및감염관리	위생관리	7	제품보관	소독 전·후 제품을 분리하여 보관합니다.	4	□		□	□
	Y	N
①	소독 전‧후 제품을 분리하여 별도의 공간에 보관함	□	□
②	소독 후 제품을 비닐시트 등으로 포장함	□	□
우수	모든 제품에 대해 생산‧공급업체, 소독업체에서 회수‧배송을 대행함	□
미흡	대여제품을 전혀 취급하지 않음	□
판단근거 및 추가의견
		감염관리	8	소독실시	감염관리를 위해 제품 소독을 실시합니다.	4	□	□	□	□
	소독 실시율
	대여제품에 대하여 소독을 실시함	[ ]%
	분모 중 소독실시 건 수	×100	( )
	계약 종료 후 재대여제품 건 수	( )
우수	지표적용기간 내 계약 종료 후 (재)대여한 제품이 없음	□
미흡	대여제품을 전혀 취급하지 않음	□
판단근거 및 추가의견
			9	소독위탁	제품을 위생적으로 관리하기 위해 전문적인 소독을 실시합니다.	4	□	□	□	□
	Y	N
①	소독전문업체나 소독대행 복지용구사업소에 위탁하여 소독을 실시함	□	□
②	자체소독을 실시함	□	□
미흡	대여제품을 전혀 취급하지 않음	□
판단근거 및 추가의견
			10	소독관리	소독지침 및 매뉴얼을 갖추고 소독제를 정기적으로 관리합니다.	4	□		□	□
	Y	N
①	복지용구의 소독매뉴얼을 비치하고 있음	□	□
②	소독제를 적절하게 보관하여 사용하고 있음	□	□
미흡	대여제품을 전혀 취급하지 않음	□
판단근거 및 추가의견
	시설 및 설비관리	시설관리	11	시설기준	시설기준을 준수합니다.	4	□			□
	Y	N
	시설기준을 준수함 • 사무실 • 진열 및 체험공간(23.1㎡ 이상)이 있고 복지용구를 진열하고 있음 • 별도의 세정·수리 등 설비 및 비품보관 공간	□	□
판단근거 및 추가의견
			12	제품수리 ‧ 보수관리	제품의 수리 및 보수 현황을 관리합니다.	4	□		□	□
	Y	N
①	제품 수리 및 보수 관리지침을 비치하고 내용이 충실함 • 필수사항: 제품 사후관리(A/S 등) 방법, 처리기한	□	□	제품 사후관리(A/S 등) 방법	○
처리기한	○
②	제품 수리‧보수 관리대장을 작성함 • 필수사항: 접수일자, 수급자명, 품목명, 제품명, 제품코드, 수리‧보수사항, 처리일자, 처리내용	□	□	접수일자	○
수급자명	○
품목명	○
제품명	○
제품코드	○
수리‧보수사항	○
처리일자	○
처리내용	○
미흡	대여제품을 전혀 취급하지 않음	□
판단근거 및 추가의견
수급자권리보장	수급자권리	수급자의알권리	13	급여계약설명	수급자(보호자)에게 급여계약 내용을 설명하고 의견을 반영하여 계약을 체결합니다.	4	□	□	□	□
	Y	N
①	급여 계약 작성할 때 중요사항에 대해 충분히 설명을 들음	□	□	면담
②	수급자(보호자)의 의견을 반영(존중)하여 급여계약을 체결함	□	□	면담
판단근거 및 추가의견
			14	제품사용설명	수급자에게 제품 사용방법 등에 대해 설명 및 설명서를 제공합니다.	4	□	□	□	□
	Y	N
①	제품 이용 전 사용방법과 주의사항에 대해 설명을 들음	□	□	면담
②	제품 이용 전 사용설명서를 제공받음	□	□	면담
판단근거 및 추가의견
	기관책임	상담관리	15	수급자상담관리	정기적으로 상담을 실시하고 수급자 상태를 관리합니다.	4	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
수급자1	①	모든 대여 수급자(보호자)에게 매월 상담을 실시함 • 필수사항: 확인일자, 확인방법, 수급자명, 사업소담당자, 상담대상자, 관계, 특이사항, 수급자(보호자)서명	□	□	확인일자	○
확인방법	○
수급자명	○
사업소담당자	○
상담대상자	○
관계	○
특이사항	○
수급자(보호자)서명	○
②	모든 대여 수급자(보호자)에게 분기별 1회 이상 방문상담을 실시함 • 필수사항: 확인일자, 확인방법, 수급자명, 사업소담당자, 상담대상자, 관계, 특이사항, 수급자(보호자)서명	□	□	확인일자	○
확인방법	○
수급자명	○
사업소담당자	○
상담대상자	○
관계	○
특이사항	○
수급자(보호자)서명	○
③	수급자(보호자)의 상담결과를 연 1회 이상 급여에 반영하여 제공함	□	□
제외	대여하는 수급자 아님	□
수급자2	①	모든 대여 수급자(보호자)에게 매월 상담을 실시함 • 필수사항: 확인일자, 확인방법, 수급자명, 사업소담당자, 상담대상자, 관계, 특이사항, 수급자(보호자)서명	□	□	확인일자	○
확인방법	○
수급자명	○
사업소담당자	○
상담대상자	○
관계	○
특이사항	○
수급자(보호자)서명	○
②	모든 대여 수급자(보호자)에게 분기별 1회 이상 방문상담을 실시함 • 필수사항: 확인일자, 확인방법, 수급자명, 사업소담당자, 상담대상자, 관계, 특이사항, 수급자(보호자)서명	□	□	확인일자	○
확인방법	○
수급자명	○
사업소담당자	○
상담대상자	○
관계	○
특이사항	○
수급자(보호자)서명	○
③	수급자(보호자)의 상담결과를 연 1회 이상 급여에 반영하여 제공함	□	□
제외	대여하는 수급자 아님	□
					수급자3	①	모든 대여 수급자(보호자)에게 매월 상담을 실시함 • 필수사항: 확인일자, 확인방법, 수급자명, 사업소담당자, 상담대상자, 관계, 특이사항, 수급자(보호자)서명	□	□	확인일자	○
확인방법	○
수급자명	○
사업소담당자	○
상담대상자	○
관계	○
특이사항	○
수급자(보호자)서명	○
②	모든 대여 수급자(보호자)에게 분기별 1회 이상 방문상담을 실시함 • 필수사항: 확인일자, 확인방법, 수급자명, 사업소담당자, 상담대상자, 관계, 특이사항, 수급자(보호자)서명	□	□	확인일자	○
확인방법	○
수급자명	○
사업소담당자	○
상담대상자	○
관계	○
특이사항	○
수급자(보호자)서명	○
③	수급자(보호자)의 상담결과를 연 1회 이상 급여에 반영하여 제공함	□	□
제외	대여하는 수급자 아님	□
수급자4	①	모든 대여 수급자(보호자)에게 매월 상담을 실시함 • 필수사항: 확인일자, 확인방법, 수급자명, 사업소담당자, 상담대상자, 관계, 특이사항, 수급자(보호자)서명	□	□	확인일자	○
확인방법	○
수급자명	○
사업소담당자	○
상담대상자	○
관계	○
특이사항	○
수급자(보호자)서명	○
②	모든 대여 수급자(보호자)에게 분기별 1회 이상 방문상담을 실시함 • 필수사항: 확인일자, 확인방법, 수급자명, 사업소담당자, 상담대상자, 관계, 특이사항, 수급자(보호자)서명	□	□	확인일자	○
확인방법	○
수급자명	○
사업소담당자	○
상담대상자	○
관계	○
특이사항	○
수급자(보호자)서명	○
③	수급자(보호자)의 상담결과를 연 1회 이상 급여에 반영하여 제공함	□	□
제외	대여하는 수급자 아님	□
미흡	대여제품을 전혀 취급하지 않음	□
판단근거 및 추가의견
		관리자의무	16	급여제공역량관리	수급자에게 보다 나은 서비스를 제공하도록 직원의 역량관리를 위해 노력합니다.	4	□	□	□	□
①	급여제공지침 5개 항목을 마련하여 직원이 열람 가능한 장소에 비치하고 내용이 충실함
	- 급여제공지침 5개 항목	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
(1)	종사자 윤리지침 • 수급자에 대한 윤리	□	□	수급자에 대한 윤리	○
(2)	성폭력 예방 및 대응지침 • 성폭력 유형, 예방, 대응방법	□	□	성폭력 유형	○
예방	○
대응방법	○
(3)	복지용구 이용 중 안전사고 발생에 따른 신고‧대응절차	□	□
(8)	노인인권보호지침 • 노인권리보호, 노인 학대 유형, 노인 학대 예방 및 대응방법	□	□	노인권리보호	○
노인 학대 유형	○
노인 학대 예방 및 대응방법	○
(10)	개인정보보호지침 • 수집 및 이용목적, 수집 항목, 보유 및 이용기간	□	□	수집 및 이용목적	○
수집 항목	○
보유 및 이용기간	○
②	신규직원은 급여개시 전까지 교육을 받고 내용을 숙지함 • 신규교육 내용: 노인인권보호지침, 응급상황 대처법, 비상연락망	□	□	면담
③	모든 직원이 연 1회 이상 운영규정과 급여제공지침에 대해 교육을 받고, 그 내용을 숙지함	□	□	면담
판단근거 및 추가의견
		수급질서 확립	17	연장대여 동의서	품목별 사용가능 햇수가 종료된 제품에 대하여 연장대여에 대한 동의를 받습니다.	4	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
수급자1	①	연장 대여기간 이용 동의서를 작성함	□	□
②	필수사항이 모두 확인됨 • 필수사항: 제품명, 제품코드, 대여기간, 확인내용 체크여부, 작성일자, 동의자 서명, 품목별 작동상태 점검표 작성여부	□	□	제품명	○
제품코드	○
대여기간	○
확인내용 체크여부	○
작성일자	○
동의자 서명	○
품목별 작동상태 점검표 작성유무	○
제외	대여하는 수급자 아님	□
수급자2	①	연장 대여기간 이용 동의서를 작성함	□	□
②	필수사항이 모두 확인됨 • 필수사항: 제품명, 제품코드, 대여기간, 확인내용 체크여부, 작성일자, 동의자 서명, 품목별 작동상태 점검표 작성여부	□	□	제품명	○
제품코드	○
대여기간	○
확인내용 체크여부	○
작성일자	○
동의자 서명	○
품목별 작동상태 점검표 작성유무	○
제외	대여하는 수급자 아님	□
					수급자3	①	연장 대여기간 이용 동의서를 작성함	□	□
②	필수사항이 모두 확인됨 • 필수사항: 제품명, 제품코드, 대여기간, 확인내용 체크여부, 작성일자, 동의자 서명, 품목별 작동상태 점검표 작성여부	□	□	제품명	○
제품코드	○
대여기간	○
확인내용 체크여부	○
작성일자	○
동의자 서명	○
품목별 작동상태 점검표 작성유무	○
제외	대여하는 수급자 아님	□
수급자4	①	연장 대여기간 이용 동의서를 작성함	□	□
②	필수사항이 모두 확인됨 • 필수사항: 제품명, 제품코드, 대여기간, 확인내용 체크여부, 작성일자, 동의자 서명, 품목별 작동상태 점검표 작성여부	□	□	제품명	○
제품코드	○
대여기간	○
확인내용 체크여부	○
작성일자	○
동의자 서명	○
품목별 작동상태 점검표 작성유무	○
제외	대여하는 수급자 아님	□
우수	연장 대여한 제품이 없음	□
미흡	대여제품을 전혀 취급하지 않음	□
판단근거 및 추가의견
		정보제공	18	수급자알권리보장	수급자에게 급여이용에 대한 정보를 제공하여 급여선택권 보장을 위해 노력합니다.	3	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	급여이용에 필요한 정보를 기관 내부에 게시함 • 운영규정의 개요, 제공하는 장기요양급여의 종류, 노인학대 신고기관, 최종 장기요양기관 평가결과	□	□	운영규정의 개요	○
제공하는 장기요양급여의 종류	○
노인학대 신고기관	○
최종 장기요양기관 평가결과	○
②	노인장기요양보험 홈페이지에 장기요양기관의 정보를 게시함	□	□
③	기관의 정보가 변경된 경우 지체 없이 수정함	□	□
판단근거 및 추가의견
급여제공과정	급여개시	욕구사정	19	욕구사정	수급자의 욕구사정을 정기적으로 실시합니다.	4	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
수급자1	①	욕구사정을 연 1회 이상 실시함 • 필수사항: 수급자명, 일자, 작성자명, 총평	□	□	수급자명	○
일자	○
작성자명	○
총평	○
②	욕구사정 4개 항목이 모두 확인됨	□	□
제외	대여하는 수급자 아님	□
수급자2	①	욕구사정을 연 1회 이상 실시함 • 필수사항: 수급자명, 일자, 작성자명, 총평	□	□	수급자명	○
일자	○
작성자명	○
총평	○
②	욕구사정 4개 항목이 모두 확인됨	□	□
제외	대여하는 수급자 아님	□
수급자3	①	욕구사정을 연 1회 이상 실시함 • 필수사항: 수급자명, 일자, 작성자명, 총평	□	□	수급자명	○
일자	○
작성자명	○
총평	○
②	욕구사정 4개 항목이 모두 확인됨	□	□
제외	대여하는 수급자 아님	□
수급자4	①	욕구사정을 연 1회 이상 실시함 • 필수사항: 수급자명, 일자, 작성자명, 총평	□	□	수급자명	○
일자	○
작성자명	○
총평	○
②	욕구사정 4개 항목이 모두 확인됨	□	□
제외	대여하는 수급자 아님	□
미흡	대여제품을 전혀 취급하지 않음	□
판단근거 및 추가의견
	급여제공	급여정보제공	20	급여제공기록지제공	수급자별 작성한 급여제공기록지를 정기적으로 제공합니다.	4	□		□	□
	Y	N
①	급여제공 시작과 종료 시, 대여기간 중 매월 1회 이상 수급자(보호자)에게 장기요양급여제공기록지를 제공함	□	□
②	급여제공 시작과 종료 시, 대여기간 중 분기별 1회 이상 수급자(보호자)에게 장기요양급여제공기록지를 제공함	□	□
판단근거 및 추가의견
			21	제품전시	복지용구 제품을 전시하고 안내책자를 비치합니다.	4	□	□	□	□
	Y	N
복지용구를 전시하고 있으며 안내책자를 비치함
①	이동변기	□	□
②	목욕의자	□	□
③	성인용 보행기	□	□
④	안전손잡이	□	□
⑤	미끄럼방지용품 (미끄럼방지매트, 미끄럼방지액, 미끄럼방지양말)	□	□
⑥	간이변기(간이대변기‧소변기)	□	□
⑦	지팡이	□	□
⑧	욕창예방방석	□	□
⑨	자세변환용구	□	□
⑩	요실금팬티	□	□
⑪	수동휠체어	□	□
⑫	전동침대	□	□
⑬	수동침대	□	□
⑭	이동욕조	□	□
⑮	목욕리프트	□	□
⑯	배회감지기	□	□
⑰	경사로(실내용‧실외용)	□	□
⑱	욕창예방매트리스	□	□
판단근거 및 추가의견
			22	가격표시제	가격표시제를 실시합니다.	4	□		□	□
	Y	N
①	판매 및 대여 제품에 각 제품별 총 가격을 표시함	□	□
②	각 제품별 본인부담금을 구분하여 표시함	□	□
판단근거 및 추가의견
			23	설치 및 제품설명	공급제품의 설치 및 제품에 대하여 설명합니다.	4	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
수급자1	①	제품설치(설명)대장을 작성하고 제품을 설명함	□	□
②	필수사항이 모두 확인됨 • 필수사항: 수급자명, 설치일자, 설치(설명)자, 설치장소, 배송구분, 제품명, 방법(유선, 방문 등), 제품설명 여부, 확인자(성명 및 관계)	□	□	수급자명	○
설치일자	○
설치(설명)자	○
설치장소	○
배송구분	○
제품명	○
방법(유선, 방문 등)	○
제품설명 여부	○
확인자(성명 및 관계)	○
수급자2	①	제품설치(설명)대장을 작성하고 제품을 설명함	□	□
②	필수사항이 모두 확인됨 • 필수사항: 수급자명, 설치일자, 설치(설명)자, 설치장소, 배송구분, 제품명, 방법(유선, 방문 등), 제품설명 여부, 확인자(성명 및 관계)	□	□	수급자명	○
설치일자	○
설치(설명)자	○
설치장소	○
배송구분	○
제품명	○
방법(유선, 방문 등)	○
제품설명 여부	○
확인자(성명 및 관계)	○
					수급자3	①	제품설치(설명)대장을 작성하고 제품을 설명함	□	□
②	필수사항이 모두 확인됨 • 필수사항: 수급자명, 설치일자, 설치(설명)자, 설치장소, 배송구분, 제품명, 방법(유선, 방문 등), 제품설명 여부, 확인자(성명 및 관계)	□	□	수급자명	○
설치일자	○
설치(설명)자	○
설치장소	○
배송구분	○
제품명	○
방법(유선, 방문 등)	○
제품설명 여부	○
○
확인자(성명 및 관계)
수급자4	①	제품설치(설명)대장을 작성하고 제품을 설명함	□	□
②	필수사항이 모두 확인됨 • 필수사항: 수급자명, 설치일자, 설치(설명)자, 설치장소, 배송구분, 제품명, 방법(유선, 방문 등), 제품설명 여부, 확인자(성명 및 관계)	□	□	수급자명	○
설치일자	○
설치(설명)자	○
설치장소	○
배송구분	○
제품명	○
방법(유선, 방문 등)	○
제품설명 여부	○
확인자(성명 및 관계)	○
판단근거 및 추가의견
급여제공결과	수급자상태	수급자관리	24	활동지원도움	급여제품 사용으로 일상생활 또는 신체활동 지원에 도움이 되었습니다.	4	□	□		□
	Y	N
①	수급자의 일상생활에 도움을 받음	□	□	면담
②	수급자의 신체활동에 도움을 받음	□	□	면담
판단근거 및 추가의견
			25	노인인권보호	노인인권보호를 위해 노력합니다.	5	□	□	□	□
	Y	N	('N'일 경우 누락된 항목 선택)
①	모든 직원에게 노인인권 및 학대예방교육을 연 1회 이상 실시함 • 필수사항: 교육일시, 강사명, 교육내용, 교육방법, 참석자명(서명)	□	□	교육일시	○
강사명	○
교육내용	○
교육방법	○
참석자명(서명)	○
②	직원은 노인인권 및 학대예방교육의 내용을 숙지하고 있음	□	□	면담
③	수급자는 급여를 이용하는 모든 과정에서 직원으로부터 존중받음	□	□	면담
판단근거 및 추가의견
	만족도평가	만족도평가	26	급여과정 만족도	수급자는 급여제공과정에 대해 만족합니다.	4	□	□	□	□
	Y	N
①	직원은 친절하고 전문성을 갖추었음	□	□	면담
②	외관 및 청결상태가 양호한 제품을 신속히 배송함	□	□	면담
③	수급자(보호자)의 문의 또는 불편사항 등 의견에 적극적으로 응대함	□	□	면담
판단근거 및 추가의견
			27	서비스 만족도조사︵유선︶	수급자는 기관의 급여에 대해 만족합니다.	4	□	□	□	□	□
	만족	보통	불만
①	기관이 장기요양제도나 서비스내용에 대해 안내를 잘 합니까?	□	□	□
②	기관이 귀하의 요구사항을 해결하기 위해 노력합니까?	□	□	□
③	직원이 예의를 갖추고 친절하게 서비스를 제공합니까?	□	□	□
④	기관이 정확한 본인부담금액 및 납부방법을 안내합니까?	□	□	□
⑤	기관에서 제공하는 서비스 내용에 대하여 만족하십니까?	□	□	□
공단의 별도 계획에 따라 실시
			28	질향상노력	수급자에게 최상의 서비스 제공을 위해 노력합니다.	1
	Y	N	점수
①	수급자의 서비스 만족도 향상을 위해 노력함	□	□	0.3
②	직원의 직무 만족도 향상을 위해 노력함	□	□	0.3
③	우수소독사업소로 지정받음	□	□	0.2
④	청구상담봉사자로 위촉되어 활동한 실적이 있음	□	□	0.2
판단근거 및 추가의견

구분	내용
상담내용 (100자이내)
특이사항

상기 장기요양기관 평가조사표에 대한 내용을 상세히 설명을 듣고 기재사항 모두를 확인하였으며, 장기요양기관에서 작성한 평가 자료가 허위로 확인되는 경우 평가결과 등급조정 등 불이익을 받을 수 있음에 대해 안내받았음을 확인합니다.

년    월    일

구 분	성 명
장기요양기관장	(서명)
평가팀장	(서명)
평가팀원	1. (서명)
	2. (서명)