[별지 제 5호 서식]

장기요양기관 네트워크 카메라 설치(운영) 동의서

○ 네트워크 카메라 설치(운영)에 대해 충분히 설명을 듣고 서명합니다.

○ 귀하의 서명은 귀하가 장기요양기관의 네트워크 카메라 설치(운영)에 관한 내용을 이해했음을 의미합니다.

[ 네트워크 카메라 설치(운영) 장소 ]

침실    공동거실(복도포함)    현관    물리(작업)치료실

프로그램실    식당   □ 엘리베이터   □ 기타(                 )

○ 장기요양기관의 네트워크 카메라 설치(운영)에 대한 귀하의 동의 여부를 해당 항목에 √로 표시하시고, 확인란에 수급자와 보호자 모두 서명을 부탁드립니다.

[ 수급자, 보호자 대상 ]

수급자명

생년월일

동의/반대 표시

날짜

보호자 성명

(관계)

서명

수급자

보호자

□ 동의합니다.

□ 반대합니다.

[ 종사자 대상 ]

성명

생년월일

동의/반대 표시

날짜

서명

□ 동의합니다.

□ 반대합니다.

○ 장기요양기관 명(기관기호):

○ 동의 기간: 20  .   .   . ~ 20  .   .   . 까지

○ 보호자(종사자) 연락처:

○ ○ ○ 대표자 귀하